Fly-Navigate–Communicate, nagła utrata łączności - analiza i komentarz do Waszych odpowiedzi

Artykuł przygotowany we współpracy z ICAO4.me - Centrum Lotniczego Angielskiego (www.icao4.me)

W opublikowanym w ubiegłym miesiącu artykule opisywałem sytuację, która wydarzyła się jakiś czas temu w Australii podczas lotu ferry na samolocie Cessna 208, ale równie dobrze mogła zdarzyć się niejednemu pilotowi general aviation w dowolnym innym zakątku świata. Dla przypomnienia - 2 lipca 2020 pilot wykonywał na samolocie Cessna 208B lot IFR w załodze jednoosobowej z YBCS (Cairns) do YRED (Redcliffe). Trasa lotu wynosiła ponad 700 NM, a jej pokonanie powinno zająć około 4,5 godziny. Na krótko przed dolotem do celu ATC zaobserwowało utratę łączności z pilotem, a samolot kontynuował lot w kierunku oceanu. Finalnie łączność została przywrócona i samolot sprowadzono na najbliższe lotnisko. Cały artykuł z opisem zdarzenia znajduje się TUTAJ. 

Jak wynika z badania incydentu przeprowadzonego przez ATSB, australijski odpowiednik PKBWL, przyczyną utraty łączności przez C208 był wysoki poziom zmęczenia pilota wynikający z braku prawidłowego wypoczynku nocnego. Dodatkowo do zaistnienia zdarzenia przyczyniło się wykonywanie lotu na FL110 z korzystaniem z tlenu w formie uzupełniających wdechów, zamiast ciągłego korzystania z aparatu tlenowego, co doprowadziło do wystąpienia lekkiego niedotlenienia. 

W wyniku połączenia tych czynników doszło do wzmocnienia odczuwania zmęczenia przez pilota, a w sytuacji w której dodatkowo włączył on ogrzewanie kabiny, a jego obciążenie czynnościami lotniczymi spadło, organizm zapadł w sen dla zregenerowania sił. W ramach podsumowania ostatniego artykułu zadałem Wam kilka pytań i poniżej chciałbym omówić Wasze odpowiedzi. Pierwsze pytanie było tym najbardziej oczywistym: Co było prawdopodobną przyczyną utraty łączności z C208 na FL110?

Połowa z Was odpowiedziała tak, jak członkowie ATSB, wskazując na zapadnięcie pilota w sen na skutek nadmiernego zmęczenia organizmu. Nieco mniej, ale ciągle bardzo wiele, bo aż 40% ankietowanych, wskazało na utratę świadomości sytuacyjnej ze względu na wystąpienie choroby wysokościowej. Jak jednak wykazało badanie prowadzone przez australijskie władze najpewniej nie doszło do rozwinięcia się klasycznej choroby wysokościowej, a jedynie do lekkiego niedotlenienia. Widać jednak, że osłabienie zaopatrzenia w tlen nawet w tak niewielkim stopniu może powodować poważne konsekwencje, a co za tym idzie jest to ważna lekcja dla wszystkich latających nieco wyżej. 
 

Drugie pytanie odnosiło się do zapobiegania takiemu rozwojowi sytuacji i brzmiało: Czy i jak pilot mógł skutecznie przeciwdziałać takiemu biegowi wydarzeń?

Znacząca większość Czytelników (78%) wskazała, że pilot przed lotem powinien wypocząć, jednocześnie pamiętając o stosowaniu tlenu w sposób ciągły, a dodatkowe 11% wskazało wyłącznie na konieczność stosowania tlenu w sposób ciągły. Te dwie odpowiedzi cieszą mnie szczególnie, gdyż wskazują na wysoką świadomość społeczności w zakresie ryzyk wynikających z operowania na wysokościach powyżej FL100 w niehermetyzowanych samolotach, a jednocześnie na konieczność dobrego wypoczynku przed lotem. Jest to bowiem czasami rzecz, o której - mam wrażenie - zdarza nam się zapominać.

Dodatkowo 8% odpowiadających wskazało, że taki lot (jednoosobowy IFR powyżej FL100) nie powinien odbywać się w załodze jednoosobowej. Tutaj jednak polemizowałbym - zawsze zachęcam bowiem do latania wysoko, a w sytuacji gdy mowa o dalekiej trasie, tym bardziej trzymanie się blisko ziemi nie pozwala na skorzystanie z wielu benefitów lotów na większej wysokości. Jednak na ile słuszna jest obawa o wykonywanie tego typu operacji jednoosobowo? Myślę, że warto wziąć pod uwagę wszystkie czynniki i ryzyka. Zakładając jednak stosunkowo niski stopień skomplikowania samolotu na którym wykonywany był lot, a także raczej dobrą pogodę na trasie realizowanego zadania, osobiście nie widzę przesłanek dla obsadzania takiego lotu załogą dwuosobową. Jednak na pewno warto zastanowić się, czy w sytuacji gdy nie latamy zawodowo, a odczuwamy jednak pewne zmęczenie po słabiej przespanych nocach, to mając przed sobą do wykonania dłuższy lot, być może warto rozważyć zabranie ze sobą drugiego pilota/pilota bezpieczeństwa, tak na wszelki wypadek.

Powyższe pytanie i rozważania co do latania wyżej lub niżej skłoniły mnie także do zadania kolejnego: Czy na miejscu pilota zdecydowałbyś się na zajęcie FL110 w chwili gdy na 10000 ft trafiasz na oblodzenie, czy raczej obniżyłbyś lot, licząc się być może z koniecznością wykonania nieplanowanego międzylądowania na uzupełnienie paliwa? Tutaj odpowiedzi okazały się być bardzo interesujące, głównie ze względu na ich większe rozbicie.

Prawie połowa Czytelników nie zdecydowałaby się na lot na FL110, choć ich motywacje były różne. Odpowiedź “nie, bo latam bez tlenu” wybrało 19% odpowiadających, ale aż 28% wskazało na wariant “nawet mając tlen poleciałbym niżej”. I przyznam szczerze - ta odpowiedź jest dla mnie najbardziej zastanawiająca. Wszak jedną z umiejętności lotniczych jest takie wykorzystanie wszystkich systemów jakie mamy na pokładzie, aby jak najsprawniej zrealizować dane zadanie lotnicze. Dlatego też jeśli mamy odpowiednie wyposażenie, a fakt posiadania butli z tlenem oraz odpowiednio wydajny silnik Cessny 208 można za takie uznać, bardziej rozsądnym wydaje się wybór opcji dającej nam mniejsze zużycie paliwa, większą prędkość i generalnie spokojniejsze warunki lotu. Zakładając oczywiście, że pozwolą na to warunki atmosferyczne, ale tutaj ewidentnie właśnie taka sytuacja zachodziła.

Mam jednak wrażenie, że rozkład sił w odpowiedziach na to pytanie stanowi poniekąd pokłosie sposobów szkolenia w ośrodkach w Polsce, gdzie w wielu przypadkach nie zachęca się pilotów do latania wyżej niż na wysokości kilku tysięcy stóp. Fakt, że taki lot wymaga większej świadomości pilota i jego lepszego przygotowania, jednak wiąże się z całą masą benefitów. Zarówno tych wymienionych wcześniej, jak i jeszcze jednego - mniejszego skomplikowania przestrzeni powietrznej. Bowiem na wyższych wysokościach często lecimy już poza obszarem różnego rodzaju TRA, TSA, ATZ i innych tego typu obszarów, zatem nasz lot staje się mniej skomplikowany. Do tego będziemy wówczas najczęściej pod opieką ATC i w kontakcie radarowym, co daje nam dodatkowe bezpieczeństwo, a na co nie zawsze możemy liczyć będąc tysiąc, dwa, a miejscami nawet i trzy tysiące stóp nad ziemią. Nie ze względu na to, że FIS działa w Polsce kiepsko (bo działa często bardzo proaktywnie, w porównaniu do innych krajów), ale ze względu na niedostatki techniki i ukształtowanie terenu. A warto również pamiętać, że nie we wszystkich krajach jakość usług świadczonych przez FIS jest na tak wysokim poziomie jak u nas i dopiero kontakt ze służbami kontroli ruchu daje faktyczne poczucie bezpieczeństwa i wymierne korzyści.

Wracając jednak do udzielonych odpowiedzi - wariant “tak, ale stosowałbym tlen w sposób ciągły” wybrało 43% Czytelników, co po raz kolejny pokazuje, że wielu pilotów ma pełną świadomość zagrożeń wynikających z niedotlenienia. I to bardzo mnie cieszy. 

Chciałbym jednak skorzystać z okazji i zachęcić tych, którzy latania “na levelach” jeszcze nie próbowali, aby w nadchodzącym sezonie spróbowali polecieć wyżej niż kilka tysięcy stóp nad ziemię. Przygotowując się do takiego lotu warto zwrócić uwagę zarówno na formalne zapisy, m.in. NCO.OP.190, mówiący o tym, że na wysokości powyżej 10000 ft powinniśmy korzystać z tlenu po 30 minutach lotu, a od wysokości 13000 ft tlen powinniśmy suplementować natychmiast i w sposób ciągły. Jednak to nie wszystko, warto bowiem pamiętać, że drugą - równie ważną sprawą - jest nasza fizjologia. Każdy ludzki organizm reaguje na ograniczenia dostępności tlenu inaczej, może więc okazać się, że nasz pasażer, lub my sami, potrzebujemy go już na wysokości poniżej 10000 ft. Dlatego - szczególnie lecąc z pasażerami - warto zwrócić uwagę na takie rzeczy jak:

●    planowana docelowa wysokość lotu i czas pozostawania na niej
●    zwyczaj i częstotliwość palenia tytoniu przez pilota lub pasażera
●    doświadczenie w przebywaniu na dużych wysokościach bez tlenu (np. background alpinistyczny)
●    bieżący stan zdrowia i przyjmowane leki
●    wiek.

Dodatkowo, planując lot na większej wysokości, dobrze przypomnieć sobie i pasażerom jakie są pierwsze symptomy niedotlenienia i być wyczulonym na ich wystąpienie. Kolejnym zabezpieczeniem jest zabranie ze sobą znanego już chyba wszystkim po czasach pandemii pulsoksymetru, który pozwoli na bieżąco monitorować stan naszego organizmu. Wskazania saturacji poniżej 90% oznaczają konieczność jak najszybszego zastosowania suplementowania tlenem lub obniżenia wysokości. 

Ponieważ kontekst historii opowiedzianej w analizowanym artykule sugerował, że pilot mógł posiadać deficyty snu, moja ciekawość zmusiła mnie do zapytania Was, jak podchodzicie do zarządzania tym zjawiskiem podczas lotów. 

Aż ¾ Czytelników odpowiedziało, że zwraca uwagę na dobry wypoczynek nocny przed lotem i jeśli nie miało okazji się wyspać stara się lotu nie realizować. Tak wysoki udział tego wariantu odpowiedzi jest dla mnie bardzo miłym pozytywnym zaskoczeniem i myślę, że wszyscy możemy cieszyć się z tego wyniku. 

Przedostatnie pytanie dotyczyło już samej długości snu wśród pilotów. Nie pytałem tutaj o konkretną liczbę godzin, gdyż każdy organizm potrzebuje innej długości snu, aby się zregenerować, jednak chciałem dowiedzieć się, jak długość snu przed lotem różni się od długości snu w dni kiedy nie latamy. Prawie 60% uczestników ankiety odpowiedziało, że śpi tyle co w inne noce, a 27% stara się spać nieco dłużej. I znowu - jest to wiadomość bardzo krzepiąca, biorąc pod uwagę że w sumie aż 87% pilotów deklaruje, że do samolotu wsiada zawsze w świetnej formie - wyspani i wypoczęci.
 

Natomiast pytanie zadane jako ostatnie, również zainspirowane przebiegiem wydarzeń w opisywanym w poprzedni artykule zdarzeniu, było pytaniem dotyczącym nawadniania organizmu. Ponad 90% Czytelników wskazało, że latając spożywa tyle samo płynów co na ziemi, albo wręcz więcej. I tutaj moja uwaga, która być może jest nieuzasadniona, jednak obserwując zwyczaje panujące w general aviation, myślę że potencjalnie słuszna. Mam wrażenie, że odpowiedzi udzielone w trzech ostatnich pytaniach mogą nie być do końca wiarygodne, a wybór takich a nie innych wariantów wynika z “oczekiwań społecznych” i wyboru opcji najbardziej akceptowalnych. Być może więc kiedyś razem z redakcją dlapilota wrócimy do tego tematu, ale już w ankiecie anonimowej, aby następnie porównać uzyskane wyniki.

Podsumowując jednak zdarzenie lotnicze, o którym była mowa w pierwotnym artykule, warto zauważyć, że w opracowanym po przebadaniu zdarzenia zaleceniu ATSB wskazuje, że lekkie niedotlenienie może wzmacniać efekty zmęczenia. Konsultacje przeprowadzone z lekarzami medycyny lotniczej oraz analiza głosu pilota i sposobu prowadzenia przez niego komunikacji wykonana na podstawie nagrań ATC wskazała, że najprawdopodobniej nie doszło podczas tego lotu do utraty świadomości przez pilota, a lekkie niedotlenienie spowodowało jedynie ograniczone upośledzenie jego czynności.

Jako dodatkowy czynnik, który mógł przyczynić się do takiego przebiegu zdarzenia, oprócz nieprawidłowego korzystania z tlenu i braku wystarczającego wypoczynku, uznano potencjalne odwodnienie organizmu. Na podstawie zeznań pilota oszacowano jego spożycie płynów na około 500 ml, co przyczyniło się do spotęgowania uczucia zmęczenia, które finalnie zmusiło organizm do nagłej regeneracji w najmniej oczekiwanym momencie. Wszystkie te czynniki występujące łącznie doprowadziły do sytuacji bardzo niebezpiecznej, na co wielu z Was zwracało również uwagę w komentarzach. 

Dlatego właśnie dobre przygotowanie do lotu to nie tylko rozpoznanie i zaplanowanie trasy, ale również zadbanie o swój fizjologiczny dobrostan, dzięki czemu nasz organizm będzie mógł dać z siebie wszystko. To z kolei szczególnie przyda się w chwili, gdy warunki lotu ulegną nagłemu pogorszeniu, albo przyjdzie zmierzyć się nam z trudną do przewidzenia sytuacją awaryjną. W pamięć zapadła mi też uwaga jednego z Czytelników, który proponuje ustawianie sobie cyklicznie dzwoniącego budzika/alarmu w telefonie, podczas lotów na dłuższych trasach. Może to być całkiem ciekawy trop, mający na celu zapobieganie popadaniu w “nadmierne odprężenie”, kiedy sami przez kilka godzin lecimy wygodnie na autopilocie na większej wysokości. Nie zastąpi to w żaden sposób odpowiedniej regeneracji sił przed lotem, jednak w pewnym stopniu zapewne podniesie bezpieczeństwo takiej operacji.

A ponieważ temat opisywany w artykule wzbudził bardzo duże zainteresowanie i wywołał sporo ciekawych komentarzy, to już teraz chciałbym zaprosić Was na webinar na temat “latania wyżej” samolotami bez hermetyzowanej kabiny, który planujemy przygotować dla Was niedługo. O jego terminie będziemy oczywiście informować na łamach portalu dlapilota.

Zgodnie z obietnicą zawartą w poprzednim artykule wyłoniliśmy osobę, do której powędruje nagroda w postaci darmowego kursu praktycznego Aviation English, który zawiera powtórkę z podstaw języka angielskiego w formie ćwiczeń systematyzujących gramatykę, wprowadza specyficzne dla lotnictwa słownictwo, skupiając się na general aviation, a także oferuje możliwość treningu rozumienia komunikatów ATIS i ATC w oparciu o zawarte ćwiczenia z nagraniami. Przede wszystkim jednak kurs zawiera przystępne wyjaśnienie zasad prowadzenia komunikacji radiowej po angielsku z przykładami i wzorcowymi nagraniami. Szczegóły kursu znajdują się tutaj, a jego obecna wartość to 350 zł.

Po przeprowadzeniu przez zespół ICAO4.me subiektywnej analizy udzielonych odpowiedzi postanowiliśmy nagrodzić Aleksa (al***i@g***m), który otrzyma od nas mailowo instrukcje jak odebrać nagrodę.

Wszystkim uczestnikom naszej zabawy serdecznie dziękuję, a zwycięzcy gratuluję wygranej!

Łukasz Wieczorek,
egzaminator lotniczego angielskiego (LPE), pomysłodawca i współzałożyciel ICAO4.me, filolog, pilot-instruktor

Czytaj również:
Fly-Navigate–Communicate, nagła utrata łączności