Narodowe KWT: Czy utrata orientacji sytuacyjnej jest incydentem? Odpowiedź z komentarzem

W pierwszej kolejności chcielibyśmy podziękować za udział w KWT.

W naszej opinii, najbardziej zbliżoną do prawdziwej jest odpowiedź numer 4:

4. Utrata orientacji sytuacyjnej nie jest incydentem jeśli nie było ryzyka CFIT i zagrożenia naruszenia przestrzeni powietrznej

Tej odpowiedzi, udzieliła większość z Was.

Dlaczego nie pozostałe odpowiedzi?

1. Utrata orientacji sytuacyjnej nie jest incydentem
Cześciej jest niż nie jest. Są sytuacje kiedy chwilowa (krótkotrwała utrata orientacji nie jest incydentem). Wyjaśnienie poniżej w tekście.

2. Utrata orientacji sytuacyjnej nie jest incydentem, jeśli ją odzyskaliśmy z pomocą służb ATS (ATC i/lub FIS).
Jeśli skorzystaliśmy z pomocy służb ATS, to te służby mają obowiązek zgłoszenia incydentu. Ale uwaga! Niech to Was nie powstrzymuje przed proszeniem o pomoc!

3. Utrata orientacji sytuacyjnej jest incydentem jeśli trwała dłużej niż 2 minuty
W przepisach prawa nie ma pojęcia czasu 2 minut. Wymyśliliśmy to na potrzeby tej ankiety.

Rozważmy samo zagadnienie utraty "orientacji sytuacyjnej"

Utrata orientacji sytuacyjnej jest dość pojemną definicją. Po pierwsze utrata orientacji sytuacyjnej nie zawsze musi być związana ze zgubieniem się. Orientację sytuacyjną możemy utracić, będąc świadomymi lokalizacji. Przykład: wlecieliśmy w chmurę, lub kontynuujemy lot pomimo pogarszających się warunków. Sam wlot w warunki IMC podczas lotu VFR jest kwalifikowany jako incydent (należy pamiętać o minimalnych odległościach od chmur - SERA.5001 Minima widzialności i odległości od chmur w VMC). W następstwie bez odpowiedniego wyposażenie (najczęściej sztucznego horyzontu), umiejętnego skanowania przyrządów, braku przeszkolenia i wprawy oraz odpowiednich umiejętności, bardzo szybko (do kilku sekund) może dojść do utraty kontroli nad statkiem powietrznym. O tym, że jest to bardzo groźna sytuacja, nie ma sensu pisać. 

Inne przykłady utraty "orientacji sytuacyjnej":

• zgubienie się w rozumieniu, zaraz zaraz, gdzie ja jestem? Czy wleciałem/-am już w CTR, TSA? Minąłem/-am rzekę, czy to miasto pode mną to już Mława?
• Utrata horyzontu czasowego
• Dezorientacja w funkcjonowaniu systemów pokładowych, np. nawigacyjnych
• Czy samolot który leciał obok mnie jest za mną czy przede mną?

Spróbujmy zatem odpowiedzieć na pytanie kiedy zgłoszenie utraty orientacji jest obowiązkowe?

Zgłoszenie jest obowiązkowe jest, gdy:

• Wymagało użycia służb ATS do odzyskania pozycji,
• Spowodowało lub mogło spowodować naruszenie przestrzeni,
• Doprowadziło do niebezpiecznego zbliżenia do terenu przeszkód,
• Pilot faktycznie nie wiedział, gdzie jest przez istotny czas (utrata horyzontu czasowego),
• Jeśli sytuacja wymagała dodatkowo wykonania manewru w celu uniknięcia kolizji.

Nieobowiązkowe, ale zalecane:

• Krótkotrwałe „zgubienie” orientacji, które samodzielnie i szybko opanowano,
ale miało potencjał zagrożenia bezpieczeństwa (co zwykle i tak czyni z tego incydent).

Reasumując. Utrata orientacji  jest klasyfikowana jako incydent lub poważny incydent i jest często traktowana jako incydent obowiązkowo raportowany.

Czy warto dobrowolnie dokonać zgłoszenia / "samodonosu"?

Tak, Mówi o tym rozporządzenie  UE 376/2014 (o zgłaszaniu zdarzeń w lotnictwie cywilnym) które wprost zachęca do dobrowolnego zgłaszania zdarzeń, również takich, do których samemu się przyczyniło. Jest to element tzw. "Just culture".

Jaką ochronę ma osoba, która dokonuje „samodonosu”?

Rozporządzenie 376/2014 przewiduje silną ochronę zgłaszających, szczególnie gdy zgłoszenie jest dobrowolne i dokonane w dobrej wierze.

Najważniejsze elementy ochrony:

1. Brak sankcji za nieumyślne błędy
Osoba zgłaszająca nie może być karana za niezamierzone działania, pomyłki lub naruszenia, o ile nie wynikały z rażącego zaniedbania lub umyślnego działania.

Organizacje lotnicze nie mogą stosować kar dyscyplinarnych za uczciwe zgłoszenie.

2. Anonimizacja danych
Dane osobowe zgłaszającego muszą być usuwane lub silnie chronione. Informacja o tożsamości nie może być ujawniana osobom trzecim, chyba że konieczne jest postępowanie w przypadku celowego działania.

3. Zakaz wykorzystywania zgłoszeń do celów represyjnych
Dane z systemu raportowania nie mogą być wykorzystywane przeciwko zgłaszającemu w ramach sankcji prawnych lub administracyjnych — z wyjątkiem przypadków umyślnego naruszenia lub poważnego zaniedbania.

4. Ochrona przed dyskryminacją
Pracodawca nie może podejmować działań odwetowych wobec zgłaszającego (np. degradować lub zwalniać za samo zgłoszenie).

Kiedy ochrona NIE obowiązuje?

Ochrona nie dotyczy sytuacji, gdy zdarzenie wynikało z:

• działania umyślnego,
• rażącego niedbalstwa,
• naruszeń „grubych”, np. świadome łamanie procedur, latanie pod wpływem alkoholu itp.

Dla cierpliwych, wyjaśnienie powyższego i podstawa prawna.

Zacznijmy od samych definicji "incydentu" i "poważnego incydentu"?

Zgodnie z rozporządzeniem parlamentu  europejskiego i rady (UE) nr 996/2010.

„incydent” oznacza zdarzenie inne niż wypadek związane z eksploatacją statku powietrznego, które ma wpływ lub mogłoby mieć wpływ na bezpieczeństwo lotów;

„poważny incydent” oznacza incydent obejmujący okoliczności wskazujące, że wystąpiło duże prawdopodobieństwo zaistnienia wypadku, związany z eksploatacją statku powietrznego oraz który, w przypadku załogowego statku powietrznego, odbywa się od momentu wejścia na pokład statku powietrznego jakiejkolwiek osoby z zamiarem odbycia lotu aż do opuszczenia pokładu przez te osoby, lub, w przypadku bezzałogowego statku powietrznego, odbywa się od momentu, gdy statek powietrzny jest gotowy do ruchu w celu wykonania lotu aż do czasu jego zatrzymania na koniec lotu i wyłączenia głównego układu napędowego. Wykaz przykładów poważnych incydentów zawiera załącznik;

Wykaz przykładów poważnych incydentów (wybrane w kontekście pytania):
Wymienione incydenty są typowymi przykładami incydentów, które mogą być poważnymi incydentami. Wykaz nie jest zamknięty i służy jedynie jako wskazówka przy definiowaniu „poważnego incydentu”.

• Sytuacja bliska zderzeniu i wymagająca manewru unikowego, lub sytuacja, w której zastosowanie manewru unikowego byłoby odpowiednie dla uniknięcia zderzenia lub innej niebezpiecznej sytuacji,
• minimalne uniknięcie zderzenia z naturalnymi przeszkodami,

Jak widać z powyższych definicji i załącznika zawierającego przykłady poważnych incydentów, zdarzenie związane z utratą orientacji sytuacyjnej, może być zarówno "incydentem" i jak i "poważnym incydentem".

Co podlega  zgłaszaniu?

Mówi o tym rozporządzenie 376/2014  w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych.

Na początek zacytujmy:

Artykuł 4
Obowiązkowe zgłaszanie zdarzeń

1.  Osoby wymienione w ust. 6 zgłaszają za pośrednictwem systemu obowiązkowego zgłaszania zdarzeń zgodnie z niniejszym artykułem zdarzenia, które mogą stanowić znaczące ryzyko dla bezpieczeństwa lotniczego i należą do następujących kategorii:

(iv) zdarzenia podczas lotu;

c) zdarzenia związane ze służbami i obiektami żeglugi powietrznej, takie jak:

(i) kolizje, zbliżenia lub potencjalne kolizje;

Kto zgłasza?

6.  Następujące osoby fizyczne zgłaszają zdarzenia, o których mowa w ust. 1, za pośrednictwem systemu ustanowionego zgodnie z ust. 2 przez organizację zatrudniającą zgłaszającego, zawierającą z nim umowy lub korzystającą z jego usług, lub — alternatywnie — za pośrednictwem systemu ustanowionego zgodnie z ust. 3 przez państwo członkowskie siedziby jego organizacji lub przez państwo, które wydało, zatwierdziło lub przekonwertowało licencję pilota, lub za pośrednictwem systemu ustanowionego zgodnie z ust. 4 przez Agencję:

a) pilot dowódca lub — w przypadkach gdy pilot dowódca nie jest w stanie zgłosić zdarzenia — inny członek załogi kolejny w strukturze dowodzenia statku powietrznego zarejestrowanego w państwie członkowskim lub statku powietrznego zarejestrowanego poza Unią, lecz użytkowanego przez operatora, w odniesieniu do którego państwo członkowskie zapewnia nadzór nad eksploatacją, lub operatora mającego siedzibę w Unii;

Kiedy zgłasza?

7.  Osoby wymienione w ust. 6 zgłaszają zdarzenia w terminie 72 godzin od chwili, w której dowiedziały się o zdarzeniu, chyba że uniemożliwiają to wyjątkowe okoliczności.

Co zgłasza?

2015/1018 -> Załącznik 1,

1.4 Dowolna faza lotu

5) Niezamierzone odchylenie od zamierzonej linii drogi lub nakazanej linii drogi o najniższą z wartości: dwukrotnej dokładności nawigacji lub 10 mil morskich.

1.5.    Inne rodzaje zdarzeń

2) Utrata orientacji sytuacyjnej (z uwzględnieniem orientacji środowiskowej, orientacji dotyczącej trybu i działania systemu, utrata orientacji przestrzennej i horyzontu czasowego).
3) Każdy przypadek, w którym możliwości i ograniczenia człowieka bezpośrednio przyczyniły się lub mogłyby się przyczynić do spowodowania wypadku lub poważnego incydentu.

Chyba, ze organizacja lotnicza ustanowiła inne (bardziej restrykcyjne) warunki, wtedy mamy obowiązek zgłaszania zdarzeń określonnych w organizacji.

Jest jeszcze jedna rzecz, czyli rozporządzenie wykonawcze  2015/1018 ustanawiające wykaz klasyfikujący zdarzenia w lotnictwie cywilnym, które muszą być zgłaszane zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu

ZAŁĄCZNIK V
ZDARZENIA DOTYCZĄCE STATKU POWIETRZNEGO INNEGO NIŻ SKOMPLIKOWANY STATEK POWIETRZNY Z NAPĘDEM SILNIKOWYM, W TYM SZYBOWCÓW I STATKÓW POWIETRZNYCH LŻEJSZYCH OD POWIETRZA

1.   STATKI POWIETRZNE INNE NIŻ SILNIKOWE STATKI POWIETRZNE O SKOMPLIKOWANEJ BUDOWIE, Z WYŁĄCZENIEM SZYBOWCÓW I STATKÓW POWIETRZNYCH LŻEJSZYCH OD POWIETRZA
1.1.    Operacje lotnicze
7) Niezamierzony lot w IMC (warunkach meteorologicznych dla lotów wg wskazań przyrządów) statków powietrznych nie certyfikowanych do lotów IFR (przepisy wykonywania lotów według wskazań przyrządów) lub z pilotem niemającym kwalifikacji IFR, co stworzyło lub mogłoby stworzyć zagrożenie dla statku powietrznego, osób znajdujących się w nim lub jakichkolwiek innych osób.

Ale należy zwrócić uwagę jeszcze na obowiązki opisane w 

Załącznik III ZDARZENIA ZWIĄZANE ZE SŁUŻBAMI I URZĄDZENIAMI ŻEGLUGI POWIETRZNEJ

1) Kolizja lub nieomal kolizja na ziemi lub w powietrzu z innym statkiem powietrznym, terenem lub przeszkodą ( 3 ), w tym nieomal zderzenie z ziemią w locie kontrolowanym („near CFIT”).

10) Naruszenie przez statek powietrzny przepisów zarządzania ruchem lotniczym (ATM):
(…)
b) naruszenie przestrzeni powietrznej, w tym bezprawne wejście w przestrzeń powietrzną;

Czyli jak kontroler lub służba informacji powietrznej widzi lub widziała przynajmniej w teorii ma obowiązek zgłoszenia.

Trzeba jeszcze spojrzeć w jeden dokument  996/2010

w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE

996 można potraktować jako prewencję, czyli co stanie się z raportem. Oczywiście prawdopodobnie poza Polską, bo u nas właściwie nie wydaje się zaleceń na bazie raportów i zgłoszeń. Ale litera prawa mówi o:

Rozporządzenie 996 ma na celu poprawę bezpieczeństwa lotniczego poprzez zapewnienie w Europie wysokiego poziomu skuteczności, staranności i wysokiej jakości badania zdarzeń lotniczych, którego jedynym celem jest zapobieganie wypadkom i incydentom w przyszłości bez orzekania co do winy lub odpowiedzialności, w tym poprzez ustanowienie Europejskiej Sieci Organów ds. Badania Zdarzeń Lotniczych w Lotnictwie Cywilnym. Rozporządzenie zawiera także przepisy odnoszące się do terminowej dostępności informacji dotyczących wszystkich osób i towarów niebezpiecznych znajdujących się na pokładzie statku powietrznego biorącego udział w wypadku. Ma ono także na celu wzmocnienie pomocy udzielanej ofiarom wypadków lotniczych oraz członkom ich rodzin.

A może poważny incydent?

Wymienione incydenty są typowymi przykładami incydentów, które mogą być poważnymi incydentami. Wykaz nie jest zamknięty i służy jedynie jako wskazówka przy definiowaniu „poważnego incydentu”.

• Sytuacja bliska zderzeniu i wymagająca manewru unikowego, lub sytuacja, w której zastosowanie manewru unikowego byłoby odpowiednie dla uniknięcia zderzenia lub innej niebezpiecznej sytuacji,
• minimalne uniknięcie zderzenia z naturalnymi przeszkodami,

A na koniec bardziej pozytywnie, kiedy raportowanie nie jest wymagane?

Raportowanie nie jest wymagane, jeśli:

• pilot zorientował się sam po krótkim czasie,
• sytuacja nie miała wpływu na trajektorię lotu,
• nie wymagała żadnych działań służb ATS,
• nie istniało realne ryzyko naruszenia przestrzeni czy utraty separacji.

Orientację sytuacyjną, można utracić w każdej fazie lotu i przy każdej pogodzie. Jak dodamy do tego GNSS jamming i spoofing, brak przygotowania do lotu, niesprzyjające "czynniki" to mamy mieszankę wybuchową. Dzisiaj zastanówmy się, kiedy utrata orientacji sytuacyjnej staje się incydentem.

Zapraszamy do krótkiej 100% anonimowej ankiety poniżej. Wystarczy kliknąć. 

Dodajmy, że nie każda utrata orientacji sytuacyjnej (situational awareness) musi być raportowana przez pilota.

Mała podpowiedź w rozporządzeniach: 

• 376/2014 (w sprawie zgłaszania i analizy oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych),
• 2015/1018 (kwalifikacja zdarzeń z obowiązkiem zgłaszania) i
• 996/2010 (w sprawie badania wypadków i incydentów).

KWT w organizacjach szkolących pilotów to skrót oznaczający: Kontrolę Wiedzy Teoretycznej. KWT to egzamin teoretyczny, odbywający się najczęściej na początku sezonu lotniczego, który każdy pilot (zarówno uczeń, jak i pilot ze świadectwem kwalifikacji czy licencjonowany) musi okresowo zaliczać, aby utrzymać uprawnienia do wykonywania lotów.

Kliknij aby zobaczyć wszystkie KWT