Fly-navigate-communicate, czyli podsumowanie ankiety na temat przyczyn prowadzących do katastrofy Cirrusa SR-20 w Houston

12 lipca 2023 r., na łamach dlapilota.pl opublikowaliśmy artykuł „Fly-navigate-communicate, czyli angielski w lotnictwie. Analiza czynników prowadzących do wystąpienia zdarzenia” przybliżający szczegóły katastrofy Cirrusa SR-20 (znaki rejestracyjne N4252G) w Houston w USA. W zdarzeniu, które miało miejsce w czerwcu 2016 r., zginęły trzy osoby, a jako główną jego przyczynę NTSB wskazało błąd polegający na zbyt wczesnym schowaniu klap podczas wykonywania go around w zakręcie.

Jednak, jak się okazuje, sytuacja była bardziej skomplikowana i do zdarzenia pośrednio mogło się przyczynić przeładowanie pilotki korespondencją i liczne zmiany opcji podejścia do lądowania przekazywane przez ATC. Niniejszym zapraszamy do lektury analizy danych zawartych w ankietach, które nadesłaliście w tej sprawie do Redakcji. Całości podjął się autor tekstu, Łukasz Wieczorek.    

Kilkanaście dni temu na łamach portalu ukazał się artykuł opowiadający historię lotu Cirrusa N4252G, który zakończył się tragicznie dla pilota i jego pasażerów. Na końcu artykułu poprosiłem Was o wyrażenie swoich poglądów dotyczących przyczyn wypadku i przebiegu zdarzeń poprzedzających sam moment katastrofy. Serdecznie dziękuję za gromki odzew. Do redakcji wpłynęło łącznie kilkadziesiąt odpowiedzi, których podsumowanie wraz z moimi spostrzeżeniami dotyczącymi opisywanego wcześniej zdarzenia postaram się przytoczyć.

NTSB jako główną przyczynę zaistnienia zdarzenia podała nieprawidłowe wykonanie go around przez pilotkę, która rozpoczęła chowanie klap przed osiągnięciem bezpiecznej prędkości wznoszenia. Bez wątpienia jest to czynnik który bezpośrednio doprowadził do utraty siły nośnej i w konsekwencji do korkociągu na małej wysokości zakończonego śmiertelnym zderzeniem z ziemią. Należy jednak zwrócić uwagę, że jako dodatkowe okoliczności NTSB wskazało m.in. na szum informacyjny jaki pojawił się podczas sprowadzania samolotu do lądowania i na wydawane niezgodnie z praktyką, złożone instrukcje, które ATC przekazywało załodze w krytycznej fazie lotu jaką było wykonanie odejścia na drugi krąg.

Dodatkowym czynnikiem pośrednio przywołanym przez NTSB było również zmęczenie pilota zaistniałą sytuacją oraz małe doświadczenie w operowaniu w tak złożonej przestrzeni powietrznej. Warto jednak zwrócić uwagę, że dwa dość ciekawe wątki, które dostrzegli Czytelnicy portalu i które również mnie nasunęły się podczas zapoznawania się z materiałami dotyczącymi wypadku, nie zostały przez NTSB rozwinięte. Mowa tu o niskiej asertywności pilota oraz o niezgodnej z ICAO frazeologii używanej podczas komunikacji na tym lotnisku.

Temat asertywności co prawda przewija się przez raport, jednak myślę że warto się nad nim nieco bardziej pochylić. Mam bowiem wrażenie, że jest to coś, czego nie zawsze uczy się lotników podczas szkolenia, a wręcz czasami pokazuje się że są równi i równiejsi uczestnicy ruchu w powietrzu. Nie chodzi mi oczywiście o negowanie zasad leżących u podstaw kultury latania, jak choćby to że szybowiec ma pierwszeństwo do lądowania przed statkiem powietrznym z napędem, jednak wielokrotnie zdarzało mi się słyszeć argumenty, że “tu latamy inaczej”, mimo że te lokalne zwyczaje nie były nigdzie opublikowane w formie oficjalnych procedur i pilot, który wykonywał lot zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami był za to piętnowany. Podobnie w przestrzeniach kontrolowanych, mam wrażenie że często piloci general aviation nie pamiętają o zwrocie który może uratować ich nieraz z opresji i na siłę starają się realizować czasami nieco zbyt fantazyjne polecenia kontrolera.

Mimo że pilot nie czuje się na siłach i nie jest gotowy wykonać np. short base i na prostą wyprowadzić tuż nad progiem, to często zaakceptuje taką prośbę kontrolera, byle tylko zmieścić się przed liniowym ruchem który już czai się na podejściu. Oczywiście w przeciwnym razie cała operacja wydłuży się, bo to pewnie ruch komunikacyjny otrzyma priorytet, jednak te dodatkowe kilka minut być może da mniej wprawnej załodze więcej spokoju, a jego rezultatem będzie bardziej stabilne, a więc i bardziej bezpieczne podejście.

Unable - to słowo klucz, które powinno być w głowach lotników tak samo dobrze znane jak say again, czy you can always go around. I nie chodzi tu o robienie komukolwiek na złość, czy utrudnianie współpracy, lecz o zwyczajne odrzucenie tego, co w danej chwili dla pilota może być problematyczne i trudne do zrealizowania. Inny przydatny zwrot to standby, którego wydaje się że również zabrakło w rozmowie Cirrusa z wieżą.

Jeśli w danym momencie musimy skupić się na określonej czynności i nie chcemy aby dokładano nam kolejną cegiełkę (albo raczej gdy nie chcemy aby odbierano nam kolejny fragment uwagi), zawsze możemy poprosić o dodatkowy czas za pomocą standby, niejako odkładając komunikat naszego rozmówcy na półkę. Niech te dwa zwroty: unable i standby będą synonimem zjechania na pobocze i zastanowienia się co można zrobić dalej, gdy nagle gubimy się w podróży samochodem.

Druga kwestia jaka w zasadzie została zignorowana w raporcie to sprawa związana z (nie)prawidłowym stosowaniem frazeologii przez ATC na lotnisku KHOU. Nie jest to jednak odosobniony przypadek, a każdy kto miał okazję latać w USA, lub kto nieco bardziej uważnie przysłuchuje się temu w jaki sposób prowadzi się tam łączność, ten doskonale wie, że stosowanie plain English jest w USA na porządku dziennym. Sprawa niby prosta, skoro zarówno dla ATC jak i dla pilota język angielski był językiem ojczystym to nie można mówić o jakiejś trudności w porozumieniu się, czy braku zrozumienia intencji jednej ze stron. Należy jednak mieć na uwadze, że zestaw frazeologii ICAO został opracowany nie tylko po to, aby zapobiegać nieporozumieniom - czy też, mówiąc inaczej, ułatwiać wzajemne zrozumienie - lecz także po to, aby skrócić do minimum przekazywane komunikaty, maksymalnie je ujednolicić i zapewnić że będą one nie tylko jednoznaczne, lecz także efektywne.

Tego natomiast nie można powiedzieć o sposobie w jaki ATC komunikowało się z Cirrusem. Nie dość, że ich wypowiedzi były pełne potocyzmów, to dodatkowo zawierały całą masę zbędnych informacji. Zapewne przekazywanych w dobrej wierze, jednak wprowadzających dodatkowe zamieszanie w i tak już napiętej sytuacji. Właśnie dlatego tak ważnym jest, aby starać się prowadzić korespondencję zwięźle i według utartych schematów, gdyż odejście od nich powoduje dla załogi (ale też i zapewne dla ATC) dodatkowe obciążenie pracą, a co za tym idzie odbiera cenne zasoby intelektualne do wykonywania innych czynności na pokładzie samolotu.

Do bardzo podobnych wniosków jak omówione powyżej doszli Czytelnicy dlapilota.pl. Spośród 51 zebranych odpowiedzi aż 50 osób wskazało, że do omawianego wypadku doszło nie tylko w wyniku nieprawidłowo wykonanego go around, lecz także ze względu na inne okoliczności. Wszyscy odpowiadający powiedzieli również, że ich zdaniem kontrolerzy nie prowadzili komunikacji w sposób przejrzysty i prawidłowy. Wśród przyczyn wypadku Czytelnicy wskazywali m.in. na skomplikowane i wielokrotnie zmieniane instrukcje, zmęczenie pilota ciągłymi niepowodzeniami, czy chęć wykonania poleceń kontrolera za wszelką cenę, bez ich krytycznej analizy i odrzucenia niedogodnych opcji.

Ucieszyły mnie również odpowiedzi udzielone na pytanie jak odpowiadający zachowałby się w podobnej sytuacji. Ze strony KRL pojawiły się odpowiedzi wskazujące, że starali by się nie zmieniać tak często scenariuszy dla samolotu będącego w takiej sytuacji, natomiast ze strony pilotów przede wszystkim pomysły aby:

• poprosić o możliwość wyjścia z kręgu i dołączenia do ruchu gdy sytuacja będzie spokojniejsza, a przynajmniej odpoczęcia i zorientowania się na nowo w sytuacji;
• odlecieć na lotnisko zapasowe;
• nie godzić się na wszystkie propozycje kontrolerów i wymagać od nich większej konsekwencji;
• zaproponować kontrolerowi najbardziej dogodne dla siebie rozwiązanie.

Pojawiło się też kilka odpowiedzi, w których ankietowani stwierdzili że postępowali by dokładnie tak jak pilotka feralnego Cirrusa, wykonując po kolei wszystkie przekazywane jej polecenia. To najlepiej pokazuje jak zróżnicowane jest podejście pilotów do tak bardzo podstawowego zagadnienia jakim jest komfort psychiczny własnych działań i jak bardzo aspekt psychologiczny może mieć wpływ na nasze (i innych) bezpieczeństwo w powietrzu. Ciekawe są dla mnie również odpowiedzi na pytanie czy podobne zdarzenie mogłoby zaistnieć w Europie. Dominowały bowiem odpowiedzi, że jak najbardziej tak z czym zgadzam się tylko częściowo.

Jednak pod kątem sterylności komunikacji Europa jest dużo bardziej zdyscyplinowana, jeśli chodzi o sposób prowadzenia łączności, zatem ten czynnik znacząco ogranicza ryzyko wystąpienia podobnego zdarzenia. Inna sprawa to brak aż tak dużych lotnisk na naszym kontynencie, natomiast te które są zazwyczaj nie wpuszczają tak małego ruchu GA, a często znajdują się w przestrzeni klasy A, co z automatu wyklucza ruch inny niż IFR.

Przekonują mnie jednak argumenty Czytelników, którzy stwierdzili że podobne zdarzenie mogłoby mieć miejsce w Europie ze względu na jego szerszy kontekst - nadmiar zadań, które przerastają albo przynajmniej bardzo mocno angażują pilota, trudność w utrzymaniu świadomości sytuacyjnej, słabe obycie pilota w lotach w bardziej zajętej przestrzeni, natłok ruchu o różnych prędkościach, wykorzystanie języka ojczystego do prowadzenia korespondencji - to wszystko niejednokrotnie także polska rzeczywistość.

Tak jak w wypadkach drogowych częstą przyczyną na jaką wskazuje się w raportach jest nadmierna prędkość, lub niedostosowanie prędkości do warunków na drodze, tak w wypadkach lotniczych frazą, która regularnie pojawia się w raportach jest “błąd pilota polegający na…”. Warto jednak pamiętać, że czasami błędy te są wynikiem kumulacji różnych zdarzeń, będąc również pochodną stresu, zmęczenia, czy przeładowania informacjami. Warto mieć to na względzie i pamiętać o tym, że aby zrealizować lot w sposób bezpieczny musimy zadbać maksymalnie o komfort pracy i warunki w jakich wykonujemy naszą operację.

Łukasz Wieczorek,
egzaminator lotniczego angielskiego (LPE), pomysłodawca i współzałożyciel ICAO4.me, filolog, pilot-instruktor

Czytaj również:
Fly-navigate-communicate, czyli angielski w lotnictwie. Analiza czynników prowadzących do wystąpienia zdarzenia