Raport końcowy PKBWL: „Zniżanie wykonano ze znacznym pochylenie maski samolotu do przodu…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2021/3056 z wypadku samolotu Diamond DA 42 (znaki rejestracyjne SP-TRL), do którego doszło 19 sierpnia 2021 r. na lotnisku w Modlinie.

W streszczeniu raportu czytamy:

W dniu 19 sierpnia 2021 r. o godzinie 10:38 został złożony plan lotu na lot VFR samolotem SP-TRL po trasie: EPBC DCT EPBCL DCT EPMOY DCT MOL STAY1/0200 MOL DCT EPMOY DCT EPBCL DCT EPBC z uwzględnieniem realizacji lotów treningowych na lotnisku EPMO w wymiarze 2 godzin.

Odlot z lotniska EPBC samolotu SP-TRL został zaplanowany na godzinę 14:00 a w rzeczywistości nastąpił o godzinie 14:22. Po wykonaniu przelotu po trasie EPBCL-MOL, o godzinie 15:05 nastąpiło lądowanie na lotnisku EPMO i ponowny start w celu realizacji ćwiczenia nr 6.

W ramach ćwiczenia nr 6 realizowane były symulowane sytuacje awaryjne lotach po kręgu, które obejmowały naukę postępowania w przypadku wystąpienia niesprawności silnika.

W ramach ćwiczenia wykonano 9 startów i lądowań, które przebiegały bez następstw. Po wykonaniu 9 lotu załoga SP zatrzymała samolot na pasie i po krótkiej przerwie wykonała ponowny start. W trakcie wznoszenia, na wysokości około 500ft2 pilot-instruktor zredukował moc obu silników do zakresu obrotów minimalnych symulując awarię zespołu napędowego.

W celu utrzymania prędkości lotu załoga SP rozpoczęła zniżanie z zamiarem lądowania na wprost3. Zniżanie wykonano ze znacznym pochylenie maski samolotu do przodu i około godziny 16:05 samolot przyziemił z dużą prędkością pionową co doprowadziło do zniszczenia trójkołowego podwozia i trójłopatowych śmigieł obydwu silników oraz poważnych uszkodzeń płatowca samolotu.

Ustalenia komisji

1) Samolot był sprawny technicznie, a jego zdatność do lotu i wszelkie obsługi były prawidłowo udokumentowane.
2) Nie znaleziono żadnych dowodów na awarię płatowca lub któregokolwiek systemu przed wypadkiem.
3) Instruktor posiadał ważną licencję i uprawnienia oraz ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
4) Instruktor posiadał kwalifikacje i doświadczenie w wykonywaniu lotów szkolnych.
5) Instruktor i uczeń mieli zapięte pasy bezpieczeństwa.
6) Instruktor i uczeń nie znajdowali się pod wpływem alkoholu.
7) Instruktor nie zachował minimalnej przerwy pomiędzy zakończeniem czynności lotniczych w dniu 18 sierpnia 2021 r a rozpoczęciem czynności lotniczych w dniu 19 sierpnia 2021 r.
8) Instruktor rozpoczął realizację symulacji sytuacji awaryjnej na wysokości niższej niż określały ogólne założenia do ćwiczenia nr 6 wg programu szkolenia do uprawnień MEP(L).
9) Zakres ćwiczenia nie obejmował nauczania postępowania w sytuacji awarii silników po starcie w fazie wznoszenia.
10) Zmęczenie instruktora mogło mieć wpływ na zaistnienie wypadku.
11) Warunki atmosferyczne nie miały wpływ na zaistnienie zdarzenia.

Przyczyny wypadku

1) Niezgodna z programem szkolenia realizacja elementów ćwiczenia nr 6 polegająca na symulacji awarii obu silników po starcie w fazie wznoszenia.
2) Niewystarczająca wysokość lotu w momencie rozpoczęcia symulacji awarii silników po starcie w fazie wznoszenia.

Czynniki sprzyjające

Niewłaściwa ocena wysokości przed rozpoczęciem symulacji awarii silników po starcie w fazie wznoszenia.

Pełny Raport Końcowy 2021/3056 dostępny jest tutaj (LINK)