Edmund Klich: w wojsku nad incydentami przechodzi się do porządku
Edmund Klich wygłosił w piątek referat o systemowym podejściu do badania wypadków lotniczych podczas przygotowanego przez Ministerstwo Infrastruktury i Politechnikę Śląską 12. Świąteczno-Noworocznego Spotkania Transportowców w Katowicach.
Jak podkreślił, problem bezpieczeństwa lotów zaczyna się od uregulowań prawnych na szczeblu państwa. „Jeżeli są złe ustawy sejmowe, one przenoszą się niżej, a na końcu tego łańcucha przyczynowo-skutkowego są piloci, są operatorzy – kontrolerzy, technicy, mechanicy” – wskazał.
Katastrofa smoleńska była, mówił Klich, jak każda - skutkiem wielu zdarzeń. W tym wypadku były to: zła prognoza służb meteo, które nie przewidziały, że pogoda będzie aż tak niekorzystna, decyzja o starcie – wobec wiedzy o złej pogodzie, decyzja o podejściu do lądowania, nieuprawniona zgoda na to kontrolerów, naruszenia procedur przez pilotów, którzy m.in. przekroczyli minimalną wysokość decyzji o odejściu i czytali wysokość z radiowysokościomierza, niewłaściwa współpraca załogi skutkująca brakiem reakcji pierwszego pilota na słowa drugiego „odchodzimy” i ostatecznie – podjęta za nisko decyzja kontrolera o wyprowadzeniu samolotu do lotu poziomego.
Według Klicha, czynnikami sprzyjającymi katastrofie były m.in. brak predyspozycji dowódczych i odporności załogi na sugestie przełożonych, brak szkoleń w zakresie zarządzania zasobami ludzkimi i zarządzania ryzykiem, brak symulatorów, brak szczegółowych danych lotniska w Smoleńsku, a także przyzwolenie kierownictwa na systematyczne naruszanie procedur oraz brak nadzoru w zakresie eliminowania tych naruszeń.
W zarządzaniu bezpieczeństwem w lotnictwie, najważniejsze tymczasem – podkreślił szef Państwowej Komisji Wypadków Lotniczych – jest zaangażowanie kierownictwa. „Jeżeli kierownictwo tworzy procedury, ale samo ich nie przestrzega czy nie dąży do przestrzegania, to są procedury na papierze” – wskazał Klich.
„Jeżeli w lotnictwie cywilnym naruszenia procedur, lądowania poniżej minimum są incydentami albo poważnymi incydentami i są badane przez Komisję na szczeblu państwowym, to w wojsku przechodzi się nad tym do porządku dziennego, a komu uda się wylądować, jest bohaterem, bo jest superpilot” – mówił. „Nawet tam, w Smoleńsku, kierownik lotu mówi do pilota Jaka-40 +maładiec+, jak mu się udało wylądować przy tej bardzo nieudanej pogodzie” – dodał.
Procedury przy tym mogą być łamane rutynowo albo sporadycznie. „Te rutynowe są łatwe do wykrycia, jeśli kierownictwo chce wykryć, może wykryć – wystarczy audyt, sprawdzenie, badanie i wyrugowanie. Jeśli się je akceptuje – w sytuacji krytycznej może dojść do katastrofy” – ocenił szef Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych.
Edmund Klich akcentował w piątek różnice w systemie nadzoru i badania zdarzeń lotniczych między lotnictwem cywilnym i wojskowym. Jego zdaniem, jednym z problemów na poziomie prawa jest zależność Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego od ministra obrony narodowej, który powołuje i odwołuje jej członków, a także zatwierdza raport końcowy. W przypadku cywilnej Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych minister infrastruktury powołuje członków, ale już nie może ich odwoływać i nie ma wpływu na jej protokoły.
Problem – zdaniem Klicha – dotyczy też ochrony prawnej dowódcy samolotu. „W lotnictwie cywilnym nie ma nikogo, kto może wpłynąć na kapitana – to jest ta ochrona w Prawie Lotniczym. Natomiast w lotnictwie wojskowym jest to w regulaminie lotów. Czy ministra obowiązuje regulamin lotów? Nie, bo sam go podpisuje. Czy premiera obowiązuje regulamin lotów? Nie, a tym bardziej prezydenta. Więc jakiekolwiek naciski nie są łamaniem prawa” – podkreślił Klich.
Mateusz Babak (PAP)
mtb/ abr/ mhr/
Komentarze