Zmęczenie pilotów przyczyniło się do incydentu w San Francisco

11 października, Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) opublikowała raport końcowy z incydentu do którego doszło 7 lipca 2017 r. na lotnisku w San Francisco. Tego dnia A320-200 należący do linii Air Canada (znaki rejestracyjne C-FKCK), wykonywał lot AC-759 z Toronto do San Francisco ze 140 osobami na pokładzie i omal nie wylądował na zatłoczonej drodze kołowania, na której w kolejce do startu oczekiwały cztery wypełnione pasażerami samoloty.

Jak argumentuje NTSB, mógł to być najtragiczniejszy wypadek w historii lotnictwa, a do sytuacji doprowadziły m.in. zaniechania załogi, która przed lotem niezbyt starannie przejrzała notamy. Jako przyczynę tego stanu określono zmęczenie obu pilotów i formę przygotowania dokumentacji na lot w linii Air Canada (kart nawigacyjnych i notamów).

Dodatkowo, kapitanowi zarzucono, iż o incydencie powinien on poinformować przewoźnika tak szybko, jak to było możliwe (nie zrobił tego, tłumacząc potem, że był bardzo zmęczony i było bardzo późno). W momencie zdarzenia, kapitan był w 19 godzinie aktywności (licząc od ostatniego snu), w FO w 12 godzinie. NTSB wezwała Departament Transportu Kanady do wprowadzenia zmian w przepisach, które miałyby wyeliminować w przyszłości ryzyko wystąpienia tego typu sytuacji.

Kapitan poinformował o zdarzeniu odpowiednie organy dopiero następnego dnia, 16 godzin po incydencie. W tym czasie rejestrator rozmów w kabinie (CVR) skasował poprzednie dane, nadpisując na nie kolejne rozmowy. NTSB podkreśliła potrzebę szybszego zgłaszania niebezpiecznych sytuacji, zanim dowody w takich sprawach zostaną utracone i dodatkowo wnioskuje o przechowywanie plików CVR przez 25 godzin zamiast 2, które obowiązują zgodne z obecnymi przepisami.

Zarekomendowała też wprowadzenie kilku ulepszeń technicznych, w tym m.in. zmodyfikowania oznaczeń zamkniętego pasa startowego podczas nocnych operacji, a także podjęcie współpracy FAA z producentami samolotów i awioniki oraz oprogramowania, celem opracowania systemu, który będzie mógł aktywować ostrzeżenie w kokpicie, gdy samolot będzie podchodził do lądowania na innej drodze startowej niż zadeklarowali wcześniej piloci.

Raport Końcowy NTSB dostepny jest tutaj (LINK).