Błąd pilota. Dlaczego tak często definiuje przyczynę katastrof lotniczych?

Po niemal każdej śmiertelnej katastrofie lotniczej świat z niecierpliwością czeka na oficjalny raport komisji badającej wypadek. Gdy dokument w końcu się ukazuje, zbyt często dominuje w nim jedna dobrze znana fraza – „błąd pilota”.

To wygodny werdykt. Kiedy piloci nie żyją i nie mogą bronić swoich decyzji, łatwo jest zakończyć raport stwierdzeniem, że zawiódł czynnik ludzki – bez wnikania w ewentualne zaniedbania w zakresie obsługi technicznej, problemy konstrukcyjne czy uchybienia w nadzorze systemowym. Zmarli przecież nie mogą się bronić.

W ostatnich latach komisje dochodzeniowe obarczyły pilotów winą za wiele tragicznych wypadków – m.in. za katastrofę samolotu Air India w Ahmedabadzie czy myśliwca sił powietrznych, który spadł na szkołę Milestone w Dhace.

W tych i wielu innych przypadkach niewinne osoby zginęły zarówno na pokładzie, jak i na ziemi. A mimo to narracja znów szybko sprowadziła się do „błędu pilota” – jakby złożony łańcuch zależności związanych z konstrukcją, obsługą techniczną i procedurami bezpieczeństwa nie miał żadnego znaczenia.

Tymczasem historia pokazuje coś zupełnie innego.

W katastrofie Air France 447 nad Atlantykiem w 2009 roku początkowo winą obarczono załogę. Dopiero później ustalono, że wadliwe czujniki prędkości (tzw. rurki Pitota) przekazywały błędne dane, przez co piloci nie mieli szans właściwie zareagować.

W katastrofie Lion Air lot 610 z 2018 r. – pierwszym z dwóch tragicznych wypadków z udziałem Boeinga 737 MAX – raport również wskazywał na niewłaściwą reakcję pilotów. Kolejne śledztwa ujawniły jednak poważne błędy konstrukcyjne systemu kontroli lotu Boeinga oraz niewystarczający nadzór nad obsługą techniczną samolotu.

Podobnie w katastrofie Sriwijaya Air z 2021 r. stwierdzono, że system automatycznego sterowania ciągiem od dawna działał wadliwie, a awarie zdarzały się dziesiątki razy przed feralnym lotem. Mimo to w końcowym raporcie znów skupiono się głównie na działaniach pilotów.

Te przykłady pokazują niepokojącą prawidłowość.

Kiedy pilot ginie w wypadku, nie ma już możliwości wyjaśnić, co naprawdę działo się w kokpicie. Brak jego głosu sprawia, że komisjom łatwiej jest zakończyć śledztwo stwierdzeniem „czynnik ludzki” – chroniąc tym samym potężniejszych uczestników procesu: producentów, firmy obsługowe czy ubezpieczycieli.

Nikt nie twierdzi, że piloci nie popełniają błędów – są przecież tylko ludźmi. Jednak katastrofy lotnicze rzadko wynikają z jednego błędnego działania. To zwykle seria zaniedbań i awarii – w konstrukcji, obsłudze, szkoleniach i nadzorze. Obwinianie wyłącznie ostatniego elementu łańcucha jest nie tylko niesprawiedliwe, ale i niebezpiecznie uproszczone.

Często wskazuje się na tzw. czarną skrzynkę jako ostateczne źródło prawdy – urządzenie, które zapisuje każdy dźwięk w kokpicie oraz komunikację z ATC. Ale nawet ten „mechaniczny świadek” ma swoje ograniczenia. Rejestruje on, co piloci mówili i robili, ale nie pokazuje, dlaczego podjęli takie decyzje. Wadliwy przyrząd, błąd w obsłudze technicznej czy usterka systemu mogą doprowadzić załogę do chaosu – a zapis z rejestratora tego nie uwidoczni.

W wielu przypadkach wybiórcza interpretacja nagrań z kokpitu utrwala narrację o „błędzie pilota”, ponieważ czarna skrzynka nie pokaże zaniedbań korporacyjnych, słabego nadzoru czy presji ekonomicznej. Rejestrator mówi nam, co działo się wewnątrz kokpitu – nie ujawnia, co zawiodło na zewnątrz.

Za każdym pilotem, który traci życie, stoi rodzina – rodzice, współmałżonek, dzieci – którzy muszą żyć nie tylko z bólem straty, ale także z piętnem winy przypisanej ich bliskiemu. Dla nich określenie „błąd pilota” to nie techniczna konkluzja, lecz źródło wieloletniego cierpienia i braku odpowiedzi.

Jeśli mamy dalej poprawiać bezpieczeństwo lotów, sposób prowadzenia śledztw musi się zmienić. Niezależne komisje powinny z równą energią badać kwestie obsługi technicznej, działania nadzoru, odpowiedzialność producentów oraz presję operacyjną. To przejrzystość, a nie powierzchowne wnioski, buduje zaufanie i oddaje hołd ofiarom.

W lotnictwie każdy element łańcucha jest ważny. Jeżeli winą obarczamy tylko ten, który pękł jako ostatni, ignorujemy wszystkie wcześniejsze pęknięcia, które doprowadziły do jego zerwania.