Zdarzyło się dzisiaj: „Zabezpieczenie oznakowania świetlnego miejsca lądowania było improwizowane amatorsko (na poziomie technicznym z czasów II wojny światowej)…”

16 lat temu, 6 grudnia 2007 r., w rejonie lotniska Aeroklubu Suwalskiego doszło do wypadku śmigłowca Mi-2plus (znaki rejestracyjne SP-SXF). W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a jego pilot odniósł poważne obrażenia.  

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 501/07 czytamy:

W dniu 06 grudnia 2007 r. o godz. 7.15 (LMT) w miejscu pracy, bazie LPR-Suwałki, śmigłowcowy pilot zawodowy lat 55, przystąpił do pełnienia obowiązków służbowych obejmujących: zapoznanie się z prognozą pogody, przeprowadzenie proceduralnego przeglądu, wyciągnięcie na płaszczyznę postoju i przygotowanie śmigłowca Mi-2 plus SP-WXO do dyżuru. O godz. 7.30 pilot wraz z zespołem ratowniczym przystąpił do pełnienia dyżuru HEMS.

Około godz. 9.00 pilot otrzymał z dyrekcji LPR telefonicznie polecenie przebazowania śmigłowca Mi-2 plus SP-WXO z lotniska Suwałki na lotnisko Gdańsk, pozostawienie śmigłowca Mi-2 plus SP-WXO, po czym odbiór na lotnisku Gdańsk śmigłowca Mi-2 plus SP-SXF i powrót tym śmigłowcem na lotnisko Suwałki. Pilot, po zawieszeniu o godz. 11.00 dyżuru HEMS, przystąpił do przygotowania śmigłowca SP-WXO do przebazowania na lotnisko Gdańsk. Pilot wystartował do zaplanowanego lotu o godz. 12.05 i wylądował na lotnisku Gdańsk o godz. 13.50.

Lot odbył się bez zakłóceń. Minimalne warunki atmosferyczne napotkane przez pilota na trasie Suwałki-Gdańsk wystąpiły na trawersie Olsztyna (zachmurzenie 8/8, widzialność 7 km, podstawa chmur około 700÷800 m. Pierwotny plan lotu powrotnego przewidywał start z lotniska Gdańsk o godz. 14.35 i lądowanie na lotnisku Suwałki o godz. 16.05. Jednakże przylot śmigłowca Mi-2 plus o znakach rozpoznawczych SP-SXF z lotniska Szczecin opóźnił się. Po jego wylądowaniu o godzinie 14.52 na lotnisku Gdańsk, pilot wykonał czynności związane z przygotowaniem tego śmigłowca do lotu.

Zapoznał się z prognozą pogody oraz nawiązał łączność telefoniczną z ratownikiem medycznym w bazie LPR Suwałki prosząc o zabezpieczenie oświetlenia miejsca lądowania przez jednostkę straży pożarnej. Start z lotniska w Gdańsku do lotu operacyjnego w celu przebazowania śmigłowca Mi-2plus o znakach rozpoznawczych SP-SXF na lotnisko Suwałki nastąpił o godz.16.43 (LMT). Załogę śmigłowca stanowił 1 pilot. Lądowanie na lotnisku Suwałki po uwzględnieniu warunków atmosferycznych przewidziane było około godz. 18.08 (LMT).

Lot do trawersu miejscowości Olecko tj. do około 10 minut przed lądowaniem na lotnisku Suwałki odbywał się bez zakłóceń przy dobrej widzialności na wysokości około 1500 stóp wg QNH (około 300 m nad terenem). Około godz. 18.00 pilot śmigłowca nawiązał łączność radiową na kanale ratownictwa medycznego z ratownikiem w bazie LPR Suwałki i poinformował, iż nad lotniskiem znajdzie się za około 9 minut.

Ratownik przekazał pilotowi informację, iż miejsce lądowania jest zabezpieczone i oświetlone reflektorami straży pożarnej. Przekazał również informację o kierunku i prędkości wiatru oraz widzialności w miejscu lądowania. Widzialność pozioma wg. oceny widoczności świateł obiektów naziemnych wynosiła ok. 3-4 km. Podczas podejścia śmigłowca do lotniska warunki atmosferyczne na lotnisku uległy gwałtownemu pogorszeniu. Pojawiła się intensywna mgła wraz z opadem mżawki.

Po kilku minutach osoby znajdujące się na lotnisku zobaczyły tylko czerwone światło pozycyjne oraz usłyszały dźwięk pracujących silników nadlatującego śmigłowca. Pilot poinformował ratownika medycznego, iż widzi tylko łunę od reflektorów, lecz nie widzi ziemi i w tej sytuacji wykona ponowne podejście do lądowania. Po wykonaniu powtórnego podejścia do lądowania pilot nie zdołał nawiązać kontaktu wzrokowego z ziemią i mijając dostrzeżoną łunę od świateł straży pożarnej oświetlającej miejsce lądowania wykonał zakręt na kurs północny.

Po wykonaniu zakrętu na kurs północny, będąc na wysokości około 20 m nad ziemią, pilot włączył reflektor pokładowy. Chwilę później śmigłowiec zderzył się z ziemią w odległości około 1000 m od miejsca stałego lądowania. W trakcie zderzenia pilot doznał poważnych obrażeń ciała a śmigłowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

Pilot, przed częściowym wyczołganiem się z wraku śmigłowca, wyłączył silniki zaworami przeciwpożarowymi i większość wyłączników AZS. Natychmiast została uruchomiona akcja ratownicza a pilot został przewieziony do szpitala. Zdarzenie miało miejsce o godzinie 18.10 (LMT).

W trakcie badania wypadku lotniczego Komisja ustaliła następujące fakty:

1) Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były odpowiednie i adekwatne do wykonywanych zadań w ramach LPR. Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji uprawniające do wykonywania lotów, a w tym:
- Licencję Członka Załogi Latającej;
- Uprawnienia lotnicze TR (Type Rating) do wykonywania lotów na śmigłowcu typu Mi-2, (uprawnienia nadawane w cyklu rocznym);
- Kontrolę Techniki Pilotażu odbył 18.10.2007 r. z terminem ważności do 30.04.2008 r.
- Kontrolę Wiadomości Teoretycznych odbył 05.10.2007 r. z terminem ważności do 05.10.2008 r.
2) Dokumentacja techniczna śmigłowca prowadzona na bieżąco, nie stwierdzono odchyleń od obowiązujących zasad.
3) Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności śmigłowca do lotu. Nie stwierdzono niesprawności śmigłowca w czasie lotu.
4) Przed lotem paliwo zostało uzupełnione do wymaganej ilości tj. 840 l. Obciążenie statku powietrznego mieściło się granicach ustalonych w IUL.
5) Badania medyczne pilot przechodził 17.10.2007 r. i posiadał orzeczenie lekarskie klasy 1 z terminem ważności do 16.04.2008 r.
6) Bezpośrednio po przewiezieniu pilota do szpitala została pobrana krew w celu oznaczenia zawartości alkoholu. Badanie przeprowadzone w laboratorium kryminalistyki w Białymstoku metodą hematografii gazowej nie wykazało obecności alkoholu w nadesłanej próbce krwi. Świadczy to, że pilot był trzeźwy.
7) Pilot prowadził łączność z Informatorem FIS sektora Gdańsk oraz Olsztyn.
8) Lot odbywał się w okresie przejściowym między zmianami kolejnych komunikatów meteorologicznych.
9) Analizę warunków pogodowych pilot przeprowadził jedynie na podstawie prognozy IMGW opracowanej na 5 godzin przed zaplanowanym lotem.
10) Pilot nie otrzymał od monitorującego przebieg lotu Dyspozytora/Koordynatora LPR informacji o prognozowanych pogarszających się warunkach pogodowych na zaplanowanej trasie.
11) Do wykonania lotów nocnych lotnisko Suwałki nie było przygotowane. Zabezpieczenie oświetlenia, oznakowania świetlnego miejsca lądowania było improwizowane amatorsko (na poziomie technicznym z czasów II wojny światowej). Organizacją i zabezpieczeniem lądowania w nocy zajmował się amatorsko ratownik medyczny LPR.
12) Pilot niewłaściwie wybrał lotnisko zapasowe dla lotu w niepewnych warunkach pogodowych.
13) Zdaniem Komisji zastosowanie twardego hełmu lotniczego w znacznej mierze mogło zmniejszyć charakter i skutki obrażeń doznanych przez pilota.
14) Czas pracy pilota oraz pełnienie przez niego czynności lotniczych był zgodny z zapisami Instrukcji Operacyjnej LPR oraz Rozporządzenia Ministra Infrastruktury o czasie pracy załóg lotniczych.

Komisja ustaliła, że przyczynami wypadku było:

1. Wykonanie podejścia do lądowania w warunkach bez widoczności ziemi w śmigłowcowym locie nocnym według przepisów VFR.
2. Błąd pilota polegający na usiłowaniu lądowania bez widoczności ziemi przy użyciu reflektora pokładowego, co w konsekwencji, przy panujących trudnych warunkach atmosferycznych (silna mgła i opad mżawki) doprowadziło do tzw.
olśnienia pilota, utraty przestrzennego położenia śmigłowca względem ziemi i zderzenia z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

• nagłe pogorszenie warunków atmosferycznych nad zaplanowanym miejscem lądowania.
• zbyt optymistyczna i niewystarczająca analiza prognozowanych warunków meteorologicznych w czasie planowania przelotu,
• niewłaściwy wybór lotniska zapasowego dla zaplanowanego lotu,
• brak monitorowania przebiegu lotu przez Dyspozytora/Koordynatora operacyjnego LPR i niedostarczenie pilotowi stosownych informacji o stanie pogody,
• odstąpienie od lądowania na lotnisku w Olsztynie w celu uzupełnienia paliwa spowodowane brakiem informacji o możliwości pogorszenia się warunków atmosferycznych,
• brak właściwie zorganizowanego lądowiska śmigłowcowego do lotów w nocy na lotnisku Suwałki,
• silne poczucie misji-chęć wywiązania się pilota z postawionego zadania.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych:

1. Przeanalizować pracę i usprawnić działanie systemu dostarczania wiarygodnych informacji o prognozach i stanie pogody pilotom LPR.
2. Wprowadzić obowiązek wykonywania lotów w twardych hełmach lotniczych przez załogi LPR

Pełny raport końcowy nr 501/07 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.