Raport końcowy PKBWL: „Pilot rozważał wykonanie skoku ratowniczego, ostatecznie jednak wyprowadził z rotacji na wysokości ok. 600÷650 m AGL…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowców SZD-48-3 Jantar Std 3 (znaki rejestracyjne SP-3542) oraz szybowca Schempp-Hirth Mini-Nimbus C (znaki rejestracyjne SP-4021), do którego doszło 6 sierpnia 2020 r. na lotnisku w Grudziądzu (EPGI).

W raporcie 2020/2211 czytamy:

W dniu 6 sierpnia 2020 r., około godziny 16:23, doszło do zderzenia w powietrzu dwóch szybowców, biorących udział w Ogólnopolskich Zawodach Szybowcowych (OZS), rozgrywanych w Grudziądzu – Lisich Kątach. Pod koniec konkurencji, podczas krążenia w kominie termicznym w rejonie miejscowości Borowy Młyn, przy dużej liczbie innych szybowców, na wysokości ok. 800 m AGL 2 , nastąpiła kolizja szybowca SZD-48-3 Jantar Std 3, SP-3542 (zwanego dalej „Jantar”) z szybowcem Schempp-Hirth Mini-Nimbus C, SP-4021 (zwanego dalej „Nimbus”).

Szybowce dołączyły do komina termicznego jeden po drugim, a w ciągu kolejnych 2÷3 minut, po dolocie kolejnych zawodników, liczba krążących zwiększyła się do ok. 30. Podczas krążenia w lewo doszło do zetknięcia się osłony kabiny szybowca Jantar z dolną częścią kadłuba szybowca Nimbus. Zderzenie skutkowało uszkodzeniami opisanymi w pkt. 1.3 niniejszego raportu, wypuszczeniem podwozia w szybowcu Nimbus a także gwałtowną i niezamierzoną zmianą jego pochylenia (zmianą kąta szybowania) oraz niezamierzonym korkociągiem Jantara.

Pilot Nimbusa, po upewnieniu się, że szybowiec pozostaje sterowny, doleciał do odległego o ok. 25 km lotniska w Grudziądzu. Pilot Jantara nie zapanował nad szybowcem, dopuszczając (wg relacji świadków) do dwu-zwitkowego, nieustalonego korkociągu. Rozważał wykonanie skoku ratowniczego, ostatecznie jednak wyprowadził z rotacji na wysokości ok. 600÷650 m AGL. Po wznowieniu orientacji wrócił do komina termicznego, upewnił się co do prawidłowego działania sterów, a następnie wylądował w terenie przygodnym, na ściernisku w miejscowości Bzowo. Po lądowaniu powiadomił służby ratownicze, a z uwagi na lekkie obrażenia powstałe przy zderzeniu w powietrzu otrzymał pomoc medyczną. Pilot Jantara zadeklarował utratę kamery video, która miała wypaść z szybowca w chwili zderzenia.

Sytuacja ruchowa:

Piloci szybowców uczestniczący w zdarzeniu krążyli we wspólnym kominie termicznym wraz z dużą liczbą innych zawodników (ok. 30). Nimbus dysponował niewielką przewagą wysokości w stosunku do Jantara. Pilot Nimbusa krążył w lewo, z łagodnym przechyleniem 20÷25 stopni, z kolei pilot Jantara krążył „ciasno” (po małym promieniu), w tę samą stronę. Trajektorie lotu obu szybowców przecięły się.

Pilot Jantara dysponował większym zapasem energii kinetycznej, poruszając się po mniejszym obwodzie niż Nimbus. Obaj piloci dążyli do jak najszybszego uzyskania wysokości niezbędnej do wykonania dolotu do lotniska i ukończenia konkurencji prędkościowej. Uwaga pilotów, oprócz pilotażu i obliczeń dolotowych, dzieliła się na obserwację ruchu i trajektorii lotu innych użytkowników komina termicznego. Pilot Nimbusa, znajdując się nieznacznie powyżej, mógł znaleźć się w martwej strefie widzenia dla pilota Jantara. Podniesione w głębokim krążeniu prawe skrzydło Jantara mogło przysłonić Nimbusa a intuicyjna chęć kontroli przez pilota przestrzeni przede wszystkim „w stronę zakrętu, do wewnątrz” mogła przyczynić się do zdarzenia.

Pilot Nimbusa miał także ograniczone pole widzenia – martwą strefę w dół, pod szybowcem oraz do tyłu. Piloci, nie widząc się nawzajem, nie posiadali pełnej wiedzy o sytuacji ruchowej, nie utrzymali separacji względem siebie i poruszali się po przecinających się trajektoriach. Doprowadziło to do zderzenia się szybowców, przy czym Jantar uderzył w kadłub Nimbusa od dołu i od tyłu, co skutkowało następstwami opisanymi w raporcie. Szczegółowa analiza zapisu rejestratorów lotu znajduje się w Załączniku 1 do niniejszego raportu.

Dodatkowe czynniki wpływające na zaistnienie zdarzenia to:

− koncentrowanie się pilotów na kalkulacji dolotów do lotniska (ostatni „komin”);
− agresywny pilotaż pilota Jantara, który otrzymywał wcześniej upomnienia od innych użytkowników przestrzeni, dopuszczając do naruszania separacji
pomiędzy szybowcami (stwierdzono m.in. na podstawie analizy statystyki zbliżeń z zawodów OZS z roku poprzedzającego zdarzenie).

Ustalenia Komisji:

1) Obaj piloci posiadali ważne licencje oraz orzeczenia lotniczo-lekarskie.
2) Obaj piloci posiadali kwalifikacje do wykonywania tego typu lotów.
3) Obaj piloci mieli zapięte pasy bezpieczeństwa.
4) Szybowce były sprawne technicznie.
5) Sytuacja ruchowa w kominie termicznym miała wpływ na zdarzenie.
6) W wyniku zderzenia doszło do oddzielenia się w trakcie lotu elementów jednego z szybowców. Komisja nie ma informacji, aby szczątki i zagubione wyposażenie zostało odnalezione.

Przyczyny wypadku:

1) Niewłaściwe prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej i ruchu innych szybowców w kominie termicznym przez obu pilotów biorących udział w zdarzeniu, co skutkowało utratą separacji;

2) Zbyt ciasne krążenie przez pilota jednego z szybowców w kominie termicznym, w dużej liczbie innych szybowców, po trajektorii kolizyjnej.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) Koncentracja na wyliczaniu dolotów do lotniska;
2) Brak próby utrzymania przez pilota Jantara bezpiecznej odległości od innych szybowców, pomimo wcześniejszych upomnień.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport Końcowy 2020/2211 dostępny jest tutaj (LINK)