Raport końcowy PKBWL: „Nad jeziorem samolot wykonał zakręt o małym promieniu i na zniżaniu zderzył się z powierzchnią wody…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu AVENTURA II (znaki rejestracyjne N27ZX) do którego 29 marca 2022 r. doszło na Jeziorze Kłęckim (52°38’08,10”N 017°27’23,66”E).

W raporcie 2022/1340 czytamy:

W dniu 29 marca 2022 r. pilot samolotu (obywatel Niemiec) Aventura II o znakach rozpoznawczych N27ZX rozpoczął na lotnisku EPLS o godz. 09:00 przygotowania do wykonania lotu. Podczas rozmowy z osobą pomagającą wypchnąć samolot z hangaru przekazał, że zamierza wykonać lot rekreacyjny z lądowaniami na kilku jeziorach, ale nie podał ich nazw i nie określił orientacyjnej godziny powrotu do EPLS.

Z zapisu kamer na lotnisku EPLS wynika, że po wypchnięciu samolotu z hangaru pilot przygotował go do lotu, a następnie uruchomił silnik, wykonał próbę silnika, kołowanie do RWY 23, a o godz. 10:17 wystartował. Po starcie pilot nie zgłosił problemów

z samolotem. Z informacji przekazanej przez świadka, który rozmawiał z pilotem przez telefon około godz. 15:00 wynika, że do czasu rozmowy pilot wykonał lądowania i starty na 13 jeziorach, a w czasie rozmowy odpoczywał przy brzegu jeziora Lednickiego.

Ponadto oznajmił, że dotankował samolot paliwem z kanistra (20 l) i zamierza wracać do EPLS, jednak około godz.15:15 świadkowie widzieli ten samolot przelatujący na małej wysokości i według ich oceny z małą prędkością nad jeziorem Działyńskim w kierunku północnym.

Około godziny 15:20 w pobliżu jeziora Kłeckiego (woj. wielkopolskie) świadkowie zauważyli samolot, który przyleciał z kierunku południowego. Nad jeziorem samolot wykonał na małej wysokości zakręt w prawo, a następnie zakręt o małym promieniu w lewo i o godz. 15:24 na zniżaniu zderzył się z powierzchnią wody. Nastąpił kapotaż samolotu i jego częściowe zanurzenie. Po kilkunastu minutach od zderzenia samolot zatonął.

Świadkowie zawiadomili o wypadku służby ratownicze. Po przybyciu nurków Państwowej Straży Pożarnej zlokalizowano samolot pod wodą na głębokości około 4,5 m, a w kabinie samolotu odnaleziono zapiętego w pasy pilota. Po wydobyciu pilota strażacy i ratownicy medyczni podjęli akcję reanimacyjną zakończoną niepowodzeniem.

W dniu 30 marca 2022 r. ustalono, że wrak samolotu znaleziony w Jeziorze Kłeckim to Aventura II o znakach rozpoznawczych N27ZX.

Statek powietrzny:

1. Statek powietrzny był eksploatowany przez właściciela od jesieni 2021 r.
2. Statek powietrzny posiadał Świadectwo zdatności do lotu eksperymentalnego samolotu amatorskiego.
3. Komisja nie uzyskała danych o nalocie i wykonanych obsługach statku powietrznego. Podczas wydobywania wraku z jeziora nie odnaleziono żadnej dokumentacji.
4. Masa i środek ciężkości samolotu mieściły się w wyznaczonych granicach.
5. Nie znaleziono żadnych dowodów na istnienie jakichkolwiek usterek lub nieprawidłowości w działaniu statku powietrznego, które mogłyby przyczynić się do wypadku.
6. Nie stwierdzono, aby jakakolwiek część oddzieliła się od samolotu przed zderzeniem.
7. Wszystkie powierzchnie sterujące zostały odnalezione, a wszystkie uszkodzenia statku powietrznego były wynikiem działania dużych sił podczas zderzenia z wodą.
8. Paliwo, które pozostało w zbiornikach statku powietrznego nie zawierało zanieczyszczeń.
9. Silnik pracował do momentu zderzenia samolotu z wodą.
10. Po wydobyciu wraku samolotu z wody stwierdzono, że wyłącznik elektrycznego podgrzewu gaźników był wyłączony.

Pilot:

1. Pilot posiadał ważną licencję i uprawnienia do wykonania lotu zgodne z obowiązującymi przepisami.
2. Pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.

Operacje lotnicze:

1. Pilot nie prowadził korespondencji radiowej z organami FIS.
2. Warunki meteorologiczne panujące w czasie i miejscu zdarzenia sprzyjały intensywnemu oblodzeniu gaźników w każdej fazie lotu.
3. Lot z przerwami trwał ponad 5 godz. w warunkach sprzyjających oblodzeniu gaźników o różnej intensywności.
4. Pilot prawdopodobnie nie był świadomy, że istniały warunki do wystąpienia oblodzenia gaźników.
5. Pilot wykonał ciasny zakręt w lewo na małej wysokości ze zbyt dużym kątem przechylenia powyżej 60⁰ i prawdopodobnie przy zbyt małej mocy silnika wynikającej z oblodzenia gaźników. Wykonanie zakrętu w tych warunkach spowodowało utratę prędkości i wysokości lotu samolotu i w konsekwencji jego przeciągnięcie.
6. Wiatr o prędkości bliskiej maksymalnej dopuszczalnej określonej w IUwL mógł wywołać turbulencję powietrza za przeszkodami terenowymi co spowodowało zwiększenie przechylenia samolotu.
7. Pilot mógł mieć trudności z koordynowaniem zakrętu lotkami przy prędkości zbliżonej do prędkości przeciągnięcia.
8. W ostatniej fazie lotu samolot nie miał wystarczającej wysokości, aby wyprowadzić go z przeciągnięcia.

Zagadnienia medyczne:

1. Nie znaleziono dowodów na to, że niezdolność do działania lub czynniki fizjologiczne wpłynęły na czynności pilota.

Przyczyny wypadku

Prawdopodobną przyczyną wypadku było doprowadzenie samolotu do przeciągnięcia i korkociągu wskutek przekroczenia podczas wykonywania zakrętu maksymalnie dopuszczalnego kąta przechylenia, w warunkach obniżonej mocy silnika spowodowanej oblodzeniem gaźników.

Czynniki sprzyjające:

Dość duża prędkość wiatru, która spowodowała powstanie turbulencji za przeszkodami terenowymi, co przyczyniło się do zwiększenia przechylenia samolotu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa

Pełny Raport Końcowy 2022/1340 dostępny jest tutaj (LINK)