Raport końcowy PKBWL dotyczący zderzenia dwóch motoparalotni k/Włoszczowy

istotne

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku dwóch motoparalotni do którego doszło 2 października 2015 r. w okolicach Włoszczowy w woj. świętokrzyskim. W wyniku tego zdarzenia obaj piloci statków powietrznych ponieśli śmierć na miejscu.

W raporcie 2135/15 czytamy:

"Pięcioosobowa grupa pilotów wykonywała przelot wokół granic województwa świętokrzyskiego. Przelot był wcześniej zorganizowany i przygotowany przez członków Świętokrzyskiego Stowarzyszenia Paralotniowego, za pośrednictwem którego przedsięwzięcie zostało rozpowszechnione, a udział w nim dobywał się na zasadzie dobrowolności.

W dniu 03 października, we wczesnych godzinach rannych organizatorzy przelotu przeprowadzili odprawę z uczestnikami przekazując im koordynaty punktów zwrotnych na trasie przelotu, przypominając o zachowaniu zasad bezpieczeństwa w tym separacji pomiędzy statkami powietrznymi, jak również przekazano informacje dotyczącą komunikacji pomiędzy pilotami i pojazdem zabezpieczającym przelot.

Start całej grupy miał miejsce w miejscowości Radoszyce 03.10.2015 r. około godziny 06:45. Cała grupa wykonywała lot w kierunku pierwszego punktu zwrotnego mieszczącego się w miejscowości Danków Mały położonego po zachodniej stronie miejscowości Włoszczowa. Dwóch pilotów z pięcioosobowej grupy wykonywało lot z podobnym kursem i wysokością, w niewielkiej odległości przed resztą grupy. Na podstawie zgromadzonych danych, należy stwierdzić, że obaj piloci nie przelecieli bezpośrednio nad punktem trasy, którym był Danków Mały.

Pilot B ominął miejscowość Włoszczowa po jej wschodniej stronie, natomiast Pilot A przeleciał nad jej środkiem na wysokości około 160 metrów. Po minięciu miejscowości Włoszczowa Pilot A zakręcił na wschód, a następnie po przeleceniu około 300 metrów wykonał zakręt w prawo w kierunku 180-200⁰.

Pilot B po ominięciu miejscowości Włoszczowa wykonywał lot w kierunku drogi 786, a następnie podobnie jak Pilot A z kursem 180-200⁰. Przez pewien czas Pilot A wykonywał lot za Pilotem B w tym samym kierunku i na podobnej wysokości w odległości między sobą około 500 metrów. Pilot B wykonuje zakręt o 180⁰ i wykonuje lot w kierunku miejscowości Włoszczowa, co znacznie zmniejszyło odległość między pilotami ale kursy do tej chwili nie były kolizyjne.

Po upływie kilku sekund Pilot B wykonuje łagodny skręt w prawo w kierunku Pilota A zmniejszając tym samym separację pomiędzy nimi. Pilot A w początkowej fazie obserwował lot Pilota B jednakże w pewnym momencie przestał śledzić jego tor lotu. Pilot A zauważył Pilota B w odległości około 2-3metry. Pilot B ustawiony był na kierunku około 90-110⁰, w kierunku słońca. Kursy pilotów zbiegają się pod kątem około 90⁰.Następuje zderzenie motoparalotnii.

Pilot A podejmuje próbę użycia spadochronowego systemu ratowniczego. Na skutek splątania z linką aparatu fotograficznego wystąpił problem z wyrzuceniem zasobnika z czaszą spadochronu ratowniczego, co doprowadziło do zaburzenia procesu otwarcia, a w konsekwencji do jego zablokowania. Pilot B nie użył spadochronowego systemu ratowniczego.

Piloci uderzają w ziemię. W wyniku doznanych obrażeń Pilot B zmarł na miejscu zdarzenia, natomiast Pilot A z ciężkimi obrażeniami ciała został przetransportowany śmigłowcem LPR do szpitala we Włoszczowej, gdzie zmarł. Zderzenie nastąpiło na wysokości około 100 m nad poziomem terenu, w niewielkiej odległości od miejscowości Włoszczowa".

Informacje meteorologiczne:

091
FAPL21 OKEC 030300
EPWW GAMET VALID 030400/031000 EPWAEPWW
WARSAW FIR/A1 BLW FL100
SECN I
SFC VIS: 04/07 LCA 0300-0900M FG
04/08 LCA 1500-4000M BR
SIG CLD: 04/09 LCA BKN 400-900/1500FT AMSL N OF N54
SIGMET APPLICABLE: AT TIME OF ISSUE NIL
SECN II
PSYS:06 H 1027 HPA OVER BULGARIA EXTENDING TO POLAND MOVE WKN
L 971 HPA OVER NW RUSSIA MOVE NC SFC WIND: 04/10 270/06KT WIND/T: 04/10
1000FT AMSL 190/10KT W OF E017 AND SOF N54 PS12 260/12KT E OF E017 AND N
OF N54 PS12 2000FT AMSL 160/07KT W OF E017 AND S OF N54 PS14 260/10KT E OF
E017 AND N OF N54 PS12 3300FT AMSL 190/10KT W OF E017 AND S OF N54 PS14
270/08KT E OF E017 AND N OF N54 PS14 5000FT AMSL 190/10KT W OF E017 AND S
OF N54 PS12 260/08KT E OF E017 AND N OF N54 PS12 10000FT AMSL 190/10KT W
OF E017 AND S OF N54 PS06 270/12KT E OF E017 AND N OF N54 PS06 CLD: 04/10
LCA SCT/BKN SC 2000-4000/5000-6000FT AMSL N OF N54 04/10 NO CLD BLW
10000FT AMSL FZLVL: 04/10 ABV 10000FT AMSL SEA: 04/10 T14 HGT 0.50-1.25M
CHECK AIRMET AND SIGMET INFORMATION

Czynniki przeżycia:

Na podstawie zgromadzonych dowodów, stwierdzono, że obaj piloci wyposażeni byli w niezbędny sprzęt zwiększający szansę przeżycia w sytuacji krytycznej jak również zajmowali właściwą pozycję w statku powietrznym oraz byli prawidłowo zapięci pasami bezpieczeństwa.

W jednym z zestawów motoparalotniowych nie stwierdzono użycia spadochronowego systemu ratunkowego. Podjęta próba wykorzystania spadochronu ratunkowego przez drugiego z pilotów zakończyła się niepowodzeniem na skutek splątania się linki aparatu fotograficznego z linkami spadochronu, doprowadzając tym samym do zablokowania całego procesu otwarcia czaszy spadochronu.

Ustalenia Komisji:

1) Motoparalotnie były prawidłowo przygotowane do lotu, a ich zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.
2) Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były odpowiednie do wykonania zaplanowanego lotu.
3) Manewry wykonywane przez jednego z uczestników lotu w połączeniu z położeniem słońca miały istotny wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
4) Nie stwierdzono, aby piloci wykonujący czynności lotnicze w dniu wypadku byli pod działaniem alkoholu etylowego ani innych środków odurzających.
5) Statek powietrzny w chwili zdarzenia był używany przez osobę nieuprawnioną (Pilot B nie posiadał uprawnień do wykonywania lotów na motoparalotni).

Przyczyna wypadku:

Przyczyną zdarzenia był brak właściwej separacji pomiędzy motoparalotniami.

Komentarz Komisji:

Komisja zwraca uwagę na zachowanie szczególnej ostrożności podczas lotów grupowych gdzie udział biorą piloci z niewielkim doświadczeniem.

Zabieranie na lot dodatkowego wyposażenia, takiego jak aparaty fotograficzne, kamery czy inne urządzenia, musi zostać poważnie przemyślane i zabezpieczone w taki sposób, aby w sytuacji zagrożenia w żaden sposób nie ograniczało bezpiecznego użycia spadochronowego systemu ratunkowego oraz zachowania bezpieczeństwa lotu.

W motoparalotniach, które posiadają zamontowany pod siedzeniem spadochronowy system ratowniczy, w takim układzie, że poniżej znajdują się również elementy wózka, w przypadku konieczności użycia tego systemu proces jego otwarcia może zostać zaburzony lub wręcz uniemożliwiony wskutek wzajemnego odziaływania elementów wózka i spadochronowego systemu ratowniczego. Po otwarciu kontenera wypada z niego paczka z czaszą oraz linki nośne, które mogą np. zahaczyć o wystające elementy konstrukcji wózka. Dlatego uprasza się o krytyczne sprawdzenie sposobu umiejscowienia używanego przez siebie spadochronowego systemu ratowniczego oraz praktycznych możliwości jego użycia, biorąc pod uwagę fakt, że użycie takiego systemu może być konieczne w różnych położeniach wózka (np. w pozycji głową w dół).

Na zdjęciu poniżej przedstawiono przykładowe potencjalne miejsca, które mogą zaburzyć proces otwarcia spadochronowego systemu ratowniczego.

Żółtymi strzałkami zaznaczono wystające elementy wózka, o które może zaczepić paczka lub linki po uwolnieniu ich z kontenera, w chwili wyciągnięcia uchwytu wyzwalającego, jeszcze przed odrzuceniem paczki do otwarcia.