dlapilota.pl
Brak nacisków na załogę i błędy kontrolerów - różne ustalenia komisji i MAK
To przeciwieństwo ustaleń MAK, które akcentowały presję psychiczną na załogę; w raporcie MAK nie było też mowy o błędach Rosjan.
Ustalenia dot. najważniejszych przyczyn katastrofy smoleńskiej wykonane przez obie komisje w dużej części się pokrywają. Oba raporty - w pierwszej kolejności - mówią o zejściu poniżej minimalnej wysokości oraz niepodjęciu na czas decyzji o przerwaniu lądowania. Raport polskiej Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego wymienia natomiast błędy po stronie Rosjan i zaniedbania w polskim lotnictwie wojskowym. Zdaniem polskiej komisji na katastrofę nie wpłynęła obecność dowódcy Sił Powietrznych gen. Andrzeja Błasika w kokpicie. Opublikowany w styczniu raport Międzypaństwowego Komitetu Lotniczego (MAK) akcentował tę okoliczność.
Opublikowany w piątek raport komisji pod przewodnictwem szefa MSWiA Jerzego Millera wymienia dwie najważniejsze przyczyny wypadku:
- pierwsza to zejście poniżej minimalnej wysokości - przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych, które uniemożliwiały zobaczenie ziemi.
- druga to spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Obie te przyczyny doprowadziły do zderzenia z drzewem, oderwania fragmentu lewego skrzydła, co doprowadziło do utraty sterowności i zderzenia z ziemią.
MAK w opublikowanym w styczniu raporcie pisze o trzech przyczynach wypadku; dwie z nich pokrywają się z ustaleniami polskiej komisji:
- załoga nie podjęła na czas decyzji o odejściu na lotnisko zapasowe.
- zniżała samolot znacznie poniżej minimalnej wysokości.
- trzecia przyczyna to brak reakcji na sygnalizację systemu TAWS. Także raport polskiej komisji wspomina o tym fakcie, jednak nie wśród najważniejszych przyczyn wypadku, lecz wśród czynników sprzyjających katastrofie.
MAK podkreślał ponadto, że według opinii "ekspertów i psychologów lotniczych" obecność dowódcy Sił Powietrznych gen. Andrzeja Błasika w kabinie pilotów aż do zderzenia samolotu z ziemią "wywarła nacisk psychiczny na podjęcie decyzji przez dowódcę statku powietrznego o kontynuowaniu zniżania w warunkach nieuzasadnionego ryzyka z dominującym celem wykonania lądowania +za wszelką cenę+".
Polski raport wśród przyczyn wypadku nie wspomina o obecności gen. Błasika w kabinie. W piątek na konferencji prasowej członkowie komisji stwierdzili, że gen. Błasik był jedynie biernym obserwatorem.
W innym fragmencie polskiego raportu, analizie psychologicznej działań załogi, KBWLLP pisze wprost: "Dowódca Sił Powietrznych w żaden bezpośredni sposób nie ingerował w proces pilotowania". "W żaden sposób nie można mówić o bezpośrednim nacisku Dowódcy Sił Powietrznych na dowódcę statku powietrznego, a szerzej na załogę. Można natomiast stwierdzić, że istniała presja, która oddziaływała na załogę w sposób pośredni, związana z rangą lotu, obecnością najważniejszych osób w państwie na pokładzie samolotu i wagą uroczystości w Lesie Katyńskim" - napisała komisja Millera. W raporcie przyznano też, że obecność gen. Błasika w kabinie załogi była elementem presji pośredniej, "gdyż w świadomości dowódcy statku powietrznego mogła pojawić się obawa o ocenę jakości wykonania przez niego podejścia do lądowania". "Jednakże czynnik ten był jedynie elementem towarzyszącym wydarzeniom w ostatniej fazie lotu" - akcentuje polska komisja.
Polski raport wśród czynników mających wpływ na katastrofę wymienia błędy popełnione przez stronę rosyjską, o których raport MAK milczy. Polska komisja uważa, że do tragedii przyczyniło się przekazywanie załodze przez kierownika strefy lądowania informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem lotniska, ścieżki schodzenia i kursu. Według komisji Millera mogło to utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym podchodzeniu do lądowania, "gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń". Natomiast MAK w swoim raporcie wielokrotnie stwierdza, że odchylenia kursu od ścieżki mieściły się w dopuszczalnych granicach.
Komisja Millera pisze też o tym, że kierownik strefy lądowania nie poinformował załogi o zejściu poniżej ścieżki schodzenia oraz zbyt późno wydał komendę "Horyzont", która nakazuje przejście do lotu poziomego.
Jedną z okoliczności sprzyjających katastrofie według polskiej komisji było też to, że kierownik strefy lądowania w ciągu roku przed katastrofą sporadycznie zabezpieczał loty, szczególnie w trudnych warunkach atmosferycznych. KBWLLP pisze też o braku "praktycznego przygotowania na stanowisku kierownika strefy lądowania na lotnisku Smoleńsk Północny".
Oba raporty nieco różnią się, jeśli chodzi o ocenę faktu, że załoga podchodziła do lądowania za pomocą autopilota i automatu ciągu. MAK akcentuje, że takiego podejścia nie przewiduje instrukcja użytkowania samolotu. Raport polskiej komisji podaje natomiast, że błędem było nie podchodzenie do lądowania "w automacie", lecz próba odejścia na drugi krąg przy pomocy układu automatycznego sterowania.
Raport polskiej komisji wśród przyczyn katastrofy sporo miejsca poświęca błędom popełnionym przez polskie Siły Powietrzne. Mowa jest o nieprawidłowym szkoleniu lotniczym załóg w 36. splt na samolotach Tu-154M oraz nieskutecznym bezpośrednim nadzorze Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem lotniczym w specpułku. Komisja stwierdziła też, że w 36. splt nie opracowano procedur działania załogi w przypadkach: niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia; korzystania z radiowysokościomierza przy schodzeniu do minimalnej wysokości; podziału czynności w załodze wieloosobowej.
Zarówno MAK, jak i KBWLLP piszą o tym, że załoga nie kontrolowała wysokości tak, jak powinna - za pomocą wysokościomierza barometrycznego (od wysokości 300 m odczytywano wysokość z radiowysokościomierza).
Obie komisje zwracają uwagę na niedostateczną współpracę załogi. Polski raport akcentuje przy tym nadmierne obciążenie dowódcy samolotu w ostatniej fazie lotu oraz niewłaściwe wzajemne monitorowanie się członków załogi i brak reakcji na popełniane błędy. W obu raportach jest mowa o niedostatecznym wyszkoleniu oraz przygotowaniu załogi do lotu, a także o nieprawidłowym doborze załogi do wykonania lotu.
MAK wymienia znacznie więcej przyczyn katastrofy niż KBWLLP. W raporcie MAK rozdział poświęcony przyczynom wypadku jest dwa razy dłuższy niż w dokumencie przygotowanym przez komisję Millera.
MAK wymienia w tej części swojego dokumentu także to, że załoga w momencie startu z Warszawy nie znała faktycznej i prognozowanej pogody na lotnisku docelowym, ani nie posiadała aktualnej informacji aeronawigacyjnej. Jednocześnie MAK zaznacza, że w trakcie lotu załoga tupolewa wiele razy otrzymywała informacje o tym, że warunki pogodowe na lotnisku docelowym są poniżej ustalonego minimum. "Pomimo to załoga nie podjęła decyzji o locie na lotnisko zapasowe. Fakt ten można uznać za początek powstania szczególnej sytuacji w locie" - konkluduje MAK.
Jak pisze MAK, załoga poprosiła o wykonanie "próbnego" podejścia do lądowania, na co zezwolił kontroler, który zastrzegł jednocześnie, że zniżanie można wykonać tylko do wysokości 100 m. MAK podkreśla, że takie postępowanie kontrolera było zgodne z wymaganiami zbioru informacji aeronawigacyjnej Federacji Rosyjskiej. Kierownik lotów nie wydał zezwolenia na lądowanie.
MAK pisze też, że omawianie przez załogę tupolewa z Mariuszem Kazaną z MSZ oraz pilotami Jaka-40 warunków pogodowych w Smoleńsku "zwiększało napięcie psychoemocjonalne załogi i doprowadziło do powstania u dowódcy statku powietrznego stanu psychicznego konfliktu motywów". Według MAK konflikt ten polegał na tym, że dowódca z jednej strony rozumiał, że lądowanie w takich warunkach może być niebezpieczne, z drugiej - był silnie zmotywowany, by jednak wylądować w Smoleńsku. "W przypadku odejścia na lotnisko zapasowe dowódca statku powietrznego oczekiwał negatywnej reakcji głównego pasażera" - pisze MAK.
Komitet wymienia też "systemowe przyczyny" katastrofy: "istotne niedociągnięcia w organizacji działalności lotniczej, przygotowaniu członków załogi i przy zabezpieczeniu tego szczególnie ważnego lotu w pułku specjalnym".(PAP)
ral/ itm/ jbr/
Komentarze