Zdarzyło się dzisiaj: "Wyłączenie się silnika całkowicie zaskoczyło pilota..."

istotne

8 lat temu, 12 października 2013 r., w miejscowości Wolica Kozia, k. Nowego Miasta n/Wartą, pow. Środa Wlkp, doszło do wypadku śmigłowca Enstrom 280FX (znaki rejestracyjne SP-GMB). W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a dwie osoby przebywające na jego pokładzie poniosły śmierć na miejscu.

W raporcie 1625/13 czytamy:

"Dnia 11 października 2013 roku pilot będący właścicielem śmigłowca Enstrom 280 FX o znakach rozpoznawczych SP-GMB przygotował się do lotu na coroczny zjazd koleżeński absolwentów, Wydziału Maszyn Roboczych i Pojazdów Politechniki Poznańskiej rocznika 1973. Zjazd ten od dziesięciu lat odbywał się zawsze w drugi piątek października danego roku w ośrodku agroturystycznym w miejscowości Hermanów, którego właścicielem był jeden z absolwentów wymienionego rocznika.

Śmigłowiec na stałe był hangarowany na terenie Przedsiębiorstwa Produkcyjno-Handlowego MARBO-PUR w miejscowości Międzychód-Bielsko, którego właścicielem był pilot śmigłowca. Przedsiębiorstwo posiadało na swoim terenie spełniające wszystkie wymogi lądowisko śmigłowcowe z oznaczonym, zgodnie z przepisami helipadem (lądowisko śmigłowcowe).

        Śmigłowiec na terenie ośrodka w Hermanowie przed startem do ostatniego lotu [foto: świadek startu]

W tym dniu miał dojechać własnym samochodem z Gorzowa Wielkopolskiego kolega pilota ze studiów i razem mieli odlecieć na zjazd do Hermanowa. W oczekiwaniu na pasażera około godziny 13:00 pilot nakazał pracownikom firmy wypchnięcie śmigłowca z hangaru na helipad. Byli to stali pracownicy firmy, pomagający pilotowi w czynnościach hangarowania, wyhangarowania oraz tankowania śmigłowca. Po wyhangarowaniu śmigłowca zgodnie z zaleceniem właściciela, który określał miejsce jego postoju na helipadzie w zależności od prędkości i kierunku wiatru, pracownicy przestawili kółka śmigłowca używane przy naziemnej obsłudze handlingowej w pozycję usuniętą górną i zabezpieczoną.

Śmigłowiec w tym dniu nie był tankowany, a pracownicy wyznaczani do jego tankowania nie pamiętali kiedy ostatnio był tankowany, ze względu na sporadyczne loty właściciela, który w ostatnim czasie wykonywał około jednego lotu na miesiąc.

W hangarze pozostały cztery 20-litrowe plastikowe kanistry z paliwem, które pilot osobiście miał w zwyczaju wkładać przed wylotem na dłuższą trasę do bagażnika śmigłowca oraz dwie beczki 200-litrowe, jedna z niewielką ilością paliwa na dnie, a druga pełna zaplombowana, zawierająca 199,98 litrów paliwa AVGAS 100 LL (wg dokumentu dostawy wyrobów objętych zwolnieniem od akcyzy nr 356/2013) dostarczonych przez Aeroklub Poznański w dniu wylotu śmigłowca, tj. 11 października 2013 roku.

Śmigłowiec na terenie ośrodka w Hermanowie przed startem do ostatniego lotu – wnętrze kabiny. Widoczny zdwojony zestaw sterownic. [foto: świadek startu]

Około godziny 16:00 po dojechaniu pasażera do przedsiębiorstwa MARBO-PUR, pilot przekręcił ręcznie łopaty wirnika głównego, sprawdził śmigło ogonowe, obszedł śmigłowiec zamykając bagażnik i zajął miejsce w kabinie z lewej strony. Pasażer natomiast zajął miejsce w kabinie z prawej strony. Po zapięciu pasów i zamknięciu drzwi pilot uruchomił silnik i długo go rozgrzewał przy wolno obracających się łopatach wirnika głównego śmigłowca. Po zwiększeniu obrotów śmigłowiec pracował jeszcze kilka minut na ziemi, po czym około godziny 16:30 wystartował. O godzinie 16:46 pilot nawiązał łączność z kontrolerem FIS Poznań i zameldował w języku angielskim o przelocie z Międzychodu do Hermanowa. FIS Poznań nakazał przelot przez punkt nawigacyjny „WHISKEY”, na południe od Ławicy i Krzesin, co pilot potwierdził.

Około godziny 17:00 pilot wylądował w Hermanowie na ogrodzonej łące gospodarstwa agroturystycznego, gdzie już lądował kilkakrotnie, ustalając wcześniej każdorazowo telefonicznie z właścicielem gospodarstwa agroturystycznego miejsce lądowania. Po wylądowaniu silnik śmigłowca przed wyłączeniem pracował jeszcze około 5 minut. Po wyjściu ze śmigłowca pilota i pasażera, przywitaniu się z koleżankami i kolegami, uczestnicy zjazdu udali się samochodami do środy Wielkopolskiej na grób zmarłego przyjaciela z roku, skąd powrócili do Hermanowa około godziny 19:00, kontynuując program zjazdu.

Pilot śmigłowca udał się na spoczynek o godzinie 24:00, a pasażer o godzinie 23:00 umawiając się wcześniej na odlot w dniu następnym o godzinie 10:00.

           Początek ostatniego lotu śmigłowca – dwa kręgi nad miejscem startu [foto: świadek startu]

W dniu 12 października 2013 roku około godziny 10.00 po śniadaniu, pilot właściciel śmigłowca Enstrom 280FX wraz z pasażerem i odprowadzającymi uczestnikami zjazdu udali się w kierunku stojącego śmigłowca. Pilot przystąpił do wykonania czynności związanych z przygotowaniem śmigłowca przed zaplanowanym przelotem po trasie Hermanów – lądowisko przyzakładowe przedsiębiorstwa MARBO-PUR w miejscowości Międzychód–Bielsko. W trakcie wycierania przeszklenia śmigłowca uczestnicy zjazdu robili zdjęcia z pilotem i pasażerem na jego tle oraz z wnuczką właściciela gospodarstwa agroturystycznego, sadzając ją na fotelu pilota. Po wykonaniu pobieżnego przeglądu pilot wraz z pasażerem zajęli miejsca w śmigłowcu, pilot na lewym fotelu, a pasażer na prawym i zapieli pasy. Po zamknięciu drzwi śmigłowca pilot przystąpił do uruchomienia silnika, a następnie do kilkuminutowego jego grzania, na rozłączonym sprzęgle wirnika głównego.

Według procedury zawartej w IUwL śmigłowca pkt. E nakazuje wykonanie przed startem sprawdzenie ilości paliwa. W śmigłowcu Enstrom 280FX ilość paliwa wskazywana jest na elektrycznym wskaźniku analogowym natomiast brak jest lampki sygnalizującej rezerwę paliwa.

Po załączeniu wirnika głównego następne kilka minut silnik pracował na zakresie biegu jałowego, po czym pilot zwiększył skok ogólny i śmigłowiec wystartował przechodząc do zawisu. Śmigłowiec wystartował w kierunku zachodnim, wznosząc się na małą wysokość, na której pilot wykonał dwa kręgi nad miejscem startu, przy drugim przechylając go z jednego na drugi bok, żegnając zgromadzonych tam znajomych. Następnie śmigłowiec przyjął kurs zachodni odlatując na małej wysokości tuż nad konarami drzew otaczającego miejsce startu lasu i zniknął z pola widzenia żegnających. Po przelocie ok. 730 m lotu od miejsca startu, nastąpił kontakt płozy lewego podwozia z konarami drzew, obrót przez przechylenie całego śmigłowca o 90⁰ na lewy bok i zderzenie z ziemią w lesie pomiędzy wysokimi drzewami, bez prędkości postępowej.

                                                             Okolica miejsca wypadku

Dalszą konsekwencją pionowego opadania śmigłowca pomiędzy drzewami, było podgięcie jednej z trzech łopat wirnika głównego pod kadłub i zgięcie drugiej, natomiast trzecia łopata została nieuszkodzona. Piasta wirnika głównego na wysokości 5,30 m uderzyła w sosnę i po niej ześlizgiwała się do momentu zderzenia z ziemią. Śmigło ogonowe było praktycznie nieuszkodzone, bez jakichkolwiek śladów mogących powstać w wyniku jego wcześniejszej pracy w czasie obracania się i upadku.

W wyniku zdarzenia pilot i pasażer ponieśli śmierć, natomiast śmigłowiec uległ zniszczeniu i częściowemu spaleniu".

Ustalenia komisji:

Silnik śmigłowca nie pracował w chwili zderzenia z ziemią, a jego zatrzymanie nastąpiło na bardzo małej wysokości przelotowej, wskutek przerwania dopływu paliwa.
Nie stwierdzono przesłanek, wskazujących na jakąkolwiek techniczną niesprawność śmigłowca ani któregokolwiek z jego systemów.
Śmigłowiec był obsługiwany terminowo w certyfikowanej organizacji obsługowej wg zatwierdzonego Programu Obsługi Technicznej.
Dokumentacja techniczna śmigłowca była prowadzona prawidłowo.
Śmigłowiec był ubezpieczony (OC i AC).
Pilot i pasażer mieli w chwili wypadku prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.

Rejon lotu zakończonego wypadkiem oraz rozmieszczenie świadków X (wędkarz) i Y (pilarz)

W trakcie badania wypadku lotniczego Komisja ustaliła następujące fakty:

Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były odpowiednie do wykonywanego lotu VFR w warunkach VMC.
Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji oraz ważne świadectwo medyczne uprawniające do wykonywania lotów w dzień VFR.
Pilot miał osłabiony wzrok (ograniczenia VML), co nie powinno mieć decydującego wpływu na zaistnienie zdarzenia, chociaż pośrednio mogło się do tego przyczynić.
Pilot posiadał kwalifikacje pilotażowe do przelotów nawigacyjnych VFR w dzień w warunkach atmosferycznych nie mniejszych niż podstawa chmur 500 m i widzialność 5 km
Instrukcja Użytkowania w Locie (IUwL) znajdowała się na pokładzie śmigłowca.
Dokumentacja techniczna śmigłowca uległa spaleniu. Komisja nie była w stanie określić, czy była ona prowadzona na bieżąco, bez odchyleń od obowiązujących zasad.
Ze względu na niekomercyjny charakter użytkowania statku powietrznego tej kategorii nie jest wymagane prowadzenia zapisów Pokładowego Dziennika Technicznego, stąd brak śladów potwierdzających wykonanie przeglądu przedlotowego przez pilota przed jego ostatnim lotem oraz stanów napełnienia MPS.
Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności śmigłowca przed lotem.
Nie stwierdzono wystąpienia niesprawności śmigłowca w czasie lotu.
W chwili wypadku instalacja paliwowa śmigłowca zawierała około 8 l niezużywalnego paliwa.
W bagażniku śmigłowca był zapasowy pojemnik z olejem o pojemności 5 l.
W chwili wypadku pilot nie był pod wpływem działania alkoholu i środków psychoaktywnych.
Warunki meteorologiczne nie miały bezpośredniego wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
Pilot w locie zakończonym wypadkiem nie prowadził łączności przy użyciu radiostacji zamontowanej na pokładzie statku powietrznego.
Lot miał charakter prywatny, na własną odpowiedzialność w podejmowaniu decyzji w zakresie bezpieczeństwa lotu.
Na pokładzie śmigłowca, wyposażonego w podwójny układ sterowania, znajdowała się osoba towarzysząca.
Śmigłowiec do chwili wypadku był sprawny technicznie i miał ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu.

Ogólny widok śmigłowca na miejscu wypadku od tyłu [foto: Policja]

Przyczyna wypadku

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną wypadku było: samoczynne wyłączenie się silnika śmigłowca z powodu braku paliwa.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

mała wysokość przelotu tuż nad wierzchołkami drzew, nie dająca szans lądowania autorotacyjnego po przerwaniu pracy silnika;
szybkie uniesienie dźwigni skoku, co spowodowało wyhamowanie prędkości obrotowej wirnika głównego i zwalenie się śmigłowca;
brak sygnalizacji pozostałości paliwa.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie zalecenia dotyczącego bezpieczeństwa.

Końcówka belki ogonowej ze śmigłem ogonowym i usterzeniem, widok od spodu [foto: Policja]

Producent SP - Enstrom Helicopter Corporation-USA
Instalacja lampki kontrolnej pozostałości paliwa, co może zwiększyć bezpieczeństwo lotu poprzez sygnalizowanie jego niewielkiej ilości w zbiornikach.

UWAGA
W dniu 15 stycznia 2016 roku PKBWL wysłała do NTSB (Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu USA) Projekt Raportu Końcowego (Draft). Do dnia 19 kwietnia 2016 roku NTSB nie nadesłało żadnych uwag.

Raport końcowy 1625/13
Album zdjęć 1625/13

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.