Zahaczenie samolotu o linię średniego napięcia, uderzenie szybowcaw drzewo, przepadnięcia szybowca i zderzenie z ziemią - kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 0020/2024 (PI, 29.04.2024 r., Płock). Dotyczy: W trakcie podejścia do lądowania szybowiec SZD-42-2 Jantar 2B nie doleciał do pasa startowego, uderzył w drzewo i zawisł na nim. Przyczyną zdarzenia było błędne postępowanie pilota w trakcie podejścia do lądowania. Raport końcowy 0020/2024

• 0006/2024 (PI, 24.02.2024 r., EPMR). Dotyczy: Przyziemienia samolotu Tecnam P2008 JC na trzy punkty i odbicia się od pasa startowego. Twardego przyziemienia samolotu na przednie koło co spowodowało wyłamanie widelca przedniego podwozia. Przyczyną zdarzenia był błąd w technice pilotażu polegający na: zbyt późnym załamaniu toru lotu w trakcie wyrównania co doprowadziło do twardego przyziemienia na trzy punkty i odbicia się samolotu; nieprawidłowym poprawieniu kangura – odbicia się samolotu w trakcie lądowania. Uchwała 0006/2024

• 0019/2024 (PI, 29.04.2024 r., Węglew Kolonia gm. Golina). Dotyczy: Lądowanie awaryjne samolotu Eurostar EV 97, po zahaczeniu, podczas dolotu do początku lądowiska, podwoziem o linię średniego napięcia. Przyczyną zdarzenia było nieprawidłowo zaplanowane wykonanie niskiego przejścia (przelotu) nad lądowiskiem, a także nisko położone słońce utrudniające zauważenie linii energetycznej. Uchwała 0019/2024

• 0021/2024 (PI, 30.04.2024 r., około 15 km od lotniska EPSD). Dotyczy: Zderzenia prawej końcówki skrzydła samolotu M-18B Dromader z wierzchołkiem drzewa podczas lotu nad lasem. Przyczyną zdarzenia była błędna ocena wysokości lotu samolotu przez pilota, wskutek niewłaściwego rozłożenia uwagi podczas obserwacji powierzchni lasu. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia był wpływ termiki na zaburzenia wysokości lotu nad powierzchnią lasu. Zwrócono uwagę całemu personelowi wykonującemu lotu AGRO na opryski drobnokropliste nad lasami, aby szczegółowo analizować materiały dotyczące terenu opryskiwanego pola roboczego i dobierać bezpieczne wysokości przelotów nad uprawą, zapewniające bezkolizyjne przejścia podczas oprysku. Przypomniano także, że jakiekolwiek obsługi urządzeń nawigacyjnych należy dokonywać podczas nawrotów, a nie podczas przejść roboczych nad uprawą leśną. Omówiono zasady rozłożenia uwagi i prowadzenia obserwacji drzewostanu podczas przejść nad polami roboczymi w trakcie lotów na opryski. Uchwała 0021/2024

• 0032/2024 (PI, 23.05.2024 r., Kamień Śląski (EPKN)). Dotyczy: Minięcie się samolotów Cessna 152F i Cessna 152 w bezpiecznej odległości, jednak w sposób nieprzepisowy. Przyczyną zdarzenia była zmiana trajektorii lotu po kręgu i przelot nad progiem RWY samolotu Cessna 152F w czasie gdy do lądowania podchodził samolot Cessna 152, a także brak jednoznacznej reakcji instruktora na ziemi po zaobserwowaniu potencjalnego konfliktu ruchowego: pilot Cessna 152F nie został ostrzeżony przed wlotem nad próg RWY. Czynnikiem sprzyjającym zdarzeniu był niezgodny z frazeologią sposób prowadzenia komunikacji radiowej przez stację naziemną. Uchwała 0032/2024

• 0041/2024 (PI, 25.06.2024 r., EPOM). Dotyczy: Wyrównania przez ucznia-pilota zbyt wysoko nad ziemią, doprowadzenie do przeciągnięcia szybowca SZD-9 bis „Bocian 1 E” a w efekcie twardego przyziemienia na trawiastej nawierzchni lotniska. Przyczyną zdarzenia był niewłaściwy podział uwagi ucznia-pilota w trakcie podejścia do lądowania. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia była możliwa nadmierna koncentracja ucznia na utrzymaniu profilu podejścia do lądowania, niezauważenie, że wyrównanie do lądowania nastąpiło na wysokości niegwarantującej łagodnego przyziemienia. Uchwała 0041/2024

• 0042/2024 (I, 26.06.2024 r., EPWS). Dotyczy: Otworzenia (wysunięcia) się i odpadnięcia owiewki tylnej kabiny podczas wprowadzania szybowca SZD 9-1E w fazę stromego wznoszenia. Przyczyną zdarzenia było pęknięcie sprężyny dociskającej zamknięcie owiewki tylnej kabiny. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia były naturalne nierówności trawiastej nawierzchni lotniska. Uchwała 0042/2024

• 0051/2023 (W, 03.08.2023 r., EPML). Dotyczy: Przepadnięcia szybowca Grob G103A Twin II Acro, który płasko zderzył się z ziemią. W wyniku zdarzenia odłamała się część ogonowa szybowca. Przyczyny zdarzenia i czynniki sprzyjające: lądowanie pod słońce i błędna ocena wysokości dokonana przez ucznia; niewłaściwe wykonanie końcowej fazy podejścia do lądowania; brak reakcji ucznia na odbicie się szybowca od nawierzchni lotniska (tzw. „kangur”) oraz na postępujący spadek prędkości lotu; spóźniona i niewłaściwa reakcja instruktora nadzorującego lot samodzielny. A także błędy w procesie szkolenia tj.: uczeń nie był należycie przygotowany do radzenia sobie w sytuacjach awaryjnych; szkolenie było prowadzone pośpiesznie, co prowadziło do nadmiernego obciążenia ucznia zbyt dużą ilością lotów w ciągu dnia, wykonywanych kolejno i bez przerw. Ewidentne przeciążenie programem szkolenia było widoczne w powtarzających się błędach, odnotowanych w książce szkolenia; loty sprawdzające i samodzielne przeprowadzono pod koniec dnia, gdy uczeń mógł być zmęczony. Raport końcowy 0051/2023

• 1451/2020 (PI, 17.06.2020 r., EPLL). Dotyczy: Zbyt szybkie zgłoszenie pozycji pilota samolotu TECNAM P2008-JC podczas lotu przez punkty VFR WHISKEY, LIMA i YANKEE. Przyczyną zdarzenia było pominięcie punktu LIMA w dolocie do kręgu nadlotniskowego lotniska EPLL oraz utrata świadomości sytuacyjnej przez załogę samolotu w trakcie wejścia w krąg nadlotniskowy. Uchwała 1451/2020

• 2005/2020 (PI, 24.07.2020 r., EPBC). Dotyczy: Zbliżenia się samolotu Cessna 172 lecącego wewnątrz trasy kręgu na odległość niebezpieczną do samolotu TECNAM P2008-JC, którego pilot w celu uniknięcia zderzenia wykonał odejście w lewo. Przyczyną zdarzenia było wcześniejsze wykonanie pierwszego zakrętu w kręgu nadlotniskowym przez samolot Cessna 172 po starcie, a także duże natężenie ruchu w rejonie lotniska. Uchwała 2005/2020   

• 2345/2020 (I, 11.08.2020 r., TMA Kraków). Dotyczy: Naruszenia minimów separacji pomiędzy samolotami Piper PA-32 i Airbus A321. Przyczyną zdarzenia było pominięcie różnicy w osiągach statków powietrznych skutkujące brakiem dokonania odpowiedniej koordynacji. Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia było zasugerowanie się wskazaniami narzędzia "licznik czasu" nowego systemu elektronicznych pasków postępu lotu wdrożonego 11 dni przed zdarzeniem, a także negatywny wpływ zmniejszenia ruchu lotniczego na koncentrację krl TWR. Uchwała 2345/2020

• 4594/2022 (PI, 15.08.2022 r., EPGD). Dotyczy: Stwierdzenie w trakcie lotu przez załogę samolotu Boeing B-737/800-83N nienormalnego hałasu dochodzącego z silnika nr 2 oraz niestabilnych parametrów pracy silnika. Wykonania dwukrotnie procedury restartu silnika w locie, które się nie powiodły. Po wypaleniu pewnej ilości paliwa w celu zmniejszenia ciężaru do lądowania, pilot wylądował z jednym niepracującym silnikiem i konfiguracji z klapami 15. Przyczyną awarii silnika i związanych z nią uszkodzeń było pęknięcie łopatki głównej SNBWHN9B01. Czynniki sprzyjające:
1) Na podstawie analizy raportu z badania boroskopowego z dnia 13 czerwca 2022 r., które było ostatnim badaniem BSI turbiny wysokiego ciśnienia (wykonanym po 234 cyklach) przed wystąpieniem IFSD, jest możliwym, iż w badaniu BSI łopatki głównej SNBWHN9B01 mógł zostać zastosowany niewłaściwy kąt widzenia, który jest zalecany przez producenta (uzasadnienie opisane w analizie).
2) Brak przeprowadzonego rekomendowanego badania RD 150-1551. W oparciu o zapisy naprawcze z Zakładu nr 23 w Singapurze, zostało stwierdzone, iż nie przeprowadzono badania RD 150‐1551. Według stanu z naprawy z 2013 roku zakład odpowiadający za naprawę główną łopatek turbiny wysokiego ciśnienia (Zakład nr 23 w Singapurze) udostępnił zapisy naprawcze dotyczące łopatek HPT 1957M10P01 zamontowanych w silniku 874306 (silnik który uległ awarii). Według zawartych danych, procesowi naprawy poddano kompletny zestaw 80 łopatek, z czego naprawionych zostało 25 łopatek, w tym główna oddzielona łopatka SN BWHN9B01. Pozostałe 55 łopatek zostały z różnych przyczyn zezłomowane. Wśród przyczyn zezłomowania łopatek nie podano wymogu spełnienia warunków dokumentu naprawy RD 150‐1551.
Raport końcowy 4594/2022

• 6396/2022 (W, 29.10.2022 r., EPLS). Dotyczy: Przyziemienia przez ucznia-pilota samolotu Viper SD-4 Night-VFR na dwa koła podwozia głównego, lądowanie z trzykrotnym "kangurem". Odejście przez ucznia pilota na drugi krąg. Przeciągnięcie i wprowadzenie samolotu w pierwszą fazę korkociągu. Doszło do zetknięcia się prawego skrzydła z ziemią, obrotu i uderzenia lewym skrzydłem w ziemię. Samolot zakończył lot obrócony o 180° do zamierzonego kierunku lotu. Przyczyną zdarzenia było prawdopodobne przyziemienie samolotu przez uczeń-pilot z nadmierną prędkością postępową, skutkujące odbiciem od ziemi i nieumiejętne poprawianie lądowania z kangurem, a także utrata kontroli kierunku po podjęciu przez ucznia-pilota decyzji o odejściu na drugi krąg, skutkująca wprowadzeniem samolotu we wstępną fazę korkociągu i zderzeniem z ziemią. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było wykonywanie lotów samodzielnych tuż przed zachodem słońca, z szybko zapadającym zmrokiem, utrudniającym w tym okresie roku ocenę kąta szybowania w trakcie podejścia do lądowania oraz wysokości wyrównania i wytrzymania. Uchwała 6396/2022

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)