Raport końcowy PKBWL: „Praktykantka krl TWR nie zareagowała na błędne powtórzenie przez ucznia-pilota instrukcji odlotu…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z incydentu, w którym brał udział samolot Tecnam P2008-JC (znaki rejestracyjne SP-LFD) oraz B738 (znaki rejestracyjne SP-RKG). Do zdarzenia doszło 14 lutego 2021 r. w TMA WARSZAWA.

W raporcie 2021/02893 czytamy:

W dniu 14 lutego 2021 r. uczeń pilot (dalej nazywany „uczeń”) wykonywał samodzielny lot szkolny według przepisów VFR z lotniska EPPT samolotem Tecnam P2008-JC o znakach rozpoznawczych SP-LFD (dalej nazywanym „Tecnam”). Ćwiczenie przewidywało wykonanie dwóch podejść przyrządowych do lotniska EPMO, w warunkach VMC. Po wlocie w przestrzeni TMA Warszawa uczeń wykonał dwa nieprecyzyjne podejścia przyrządowe do lądowania, w czasie których był wektorowany radarowo przez krl APP EPWA.

Po wykonaniu drugiego podejścia uczeń wykonał konwojera i odlot na lotnisko EPPT. Wydając instrukcje odlotu praktykantka krl TWR EPMO (dalej nazywana „praktykantka”) nie podała uczniowi wysokości, do której mógł on się wznosić. Po samolocie Tecnam wystartował samolot Boeing 737-800 o znakach rozpoznawczych SP-RKG (dalej nazywany „Boeing”), który wykonywał odlot według SID LOLSI-2J.

W wyniku większej prędkości samolotu Boeing odległość między samolotami zmniejszała się. Samolot Tecnam wznosząc się przekroczył wysokość 2000 ft AMSL i bez zezwolenia wleciał w przestrzeń TMA Warszawa. W tym czasie krl APP EPWA wydał załodze samolotu Boeing zezwolenie na lot po prostej na punkt nawigacyjny SUBIX. Zanim załoga samolotu Boeing rozpoczęła zakręt w prawo system PEGASUS_21 wygenerował ostrzeżenie o zagrożeniu niebezpiecznym zbliżeniem samolotów.

W tym czasie praktykantka przekazała uczniowi polecenie utrzymywania wysokości 1500 ft AMSL lub poniżej. Po wykonaniu przez załogi nakazanych manewrów samoloty zaczęły oddalać się od siebie. Najmniejsza zarejestrowana odległość pozioma pomiędzy samolotami wyniosła 1,29 NM, gdy znajdowały się one w TMA Warszawa na wysokości około 2300 ft AMSL.

Wymagane separacje (w przestrzeni powietrznej klasy C) wynosiły co najmniej: 5 NM w poziomie i 1000 ft w pionie. Załoga samolotu Boeing oświadczyła, że na wskaźniku systemu TCAS obserwowała samolot Tecnam, który w czasie wznoszenia zniknął ze zobrazowania. System TCAS nie wygenerował komunikatów TA lub RA.

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny incydentu:

1. Prawdopodobna utrata świadomości sytuacyjnej przez ucznia-pilota w czasie wykonywania podejść do lądowania na lotnisku EPMO.
2. Brak reakcji OJTI na błąd praktykantki krl TWR polegający na niewskazaniu wysokości w instrukcjach odlotu dla załogi samolotu Tecnam.
Czynniki sprzyjające:
1) Brak wskazania wysokości w instrukcjach odlotu samolotu Tecnam.
2) Niewłaściwe rozłożenie uwagi przez pilota w czasie wznoszenia po wykonaniu konwojera.
3) Wykonanie przez ucznia-pilota samodzielnego lotu w IMC do czego nie był przygotowany.
4) Wykonanie przez ucznia-pilota pierwszych samodzielnych podejść przyrządowych według VOR z wektorowaniem radarowym.
5) Małe doświadczenie lotnicze ucznia-pilota.
6) Niewłaściwa ocena możliwych następstw błędu praktykantki krl TWR przez OJTI.

PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Ustalenia komisji

3.1.1. Organizacja szkolenia ucznia pilota
a) W związku z brakiem współpracy ATO LFA, CAE CK i ULC, Komisja nie określiła organizacji szkolącej i nadzorującej szkolenie ucznia-pilota.
b) Podstawą szkolenia ucznia-pilota w ATO LFA był program zatwierdzony przez EASA Head FTO of Training Standards.
3.1.2. Personel lotniczy
a) Instruktor-pilot posiadał aktualne uprawnienia i orzeczenie lotniczo-lekarskie.
b) Uczeń-pilot posiadał aktualne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
c) Załoga samolotu Boeing posiadała aktualne uprawnienia i orzeczenia lotniczo-lekarskie.
d) OJTI posiadał aktualne uprawnienia i orzeczenie lotniczo-lekarskie.
e) Praktykantka krl TWR posiadała licencję praktykanta kontrolera ruchu lotniczego i aktualne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
3.1.3. Warunki atmosferyczne
a) W rejonie lotniska EPMO występowało zachmurzenie BKN o pułapie chmur 2500 ft AGL, co pozwalało na wykonywanie lotów według VFR do wysokości około 1844 ft AMSL.
b) Prognozowane i rzeczywiste warunki atmosferyczne w rejonie lotniska EPMO nie pozwalały na wykonanie zaplanowanych podejść przyrządowych w locie według VFR w warunkach VMC.
3.1.4. Operacje lotnicze
a) Uczeń-pilot wykonał dwa przyrządowe nieprecyzyjne podejścia do lądowania z wektorowaniem radarowym.
b) W czasie wykonywania drugiego podejścia do lądowania uczeń-pilot wykonał część lotu w warunkach IMC, do czego nie był przygotowany.
c) Ani uczeń-pilot, ani OJTI nie zareagowali na brak wskazania wysokości w instrukcjach odlotu.
d) Powtarzając instrukcje odlotu uczeń-pilot dodał punkt VICTOR, którego nie wskazano.
e) W czasie odlotu samolot Tecnam wleciał bez zezwolenia i nawiązania łączności w przestrzeń TMA Warszawa.
f) Niewłaściwy nasłuch częstotliwość radiowej TWR EPMO i wykonanie podejść z wektorowaniem radarowym, przy małym doświadczeniu lotniczym, mogły mieć negatywny wpływ na świadomość sytuacyjną ucznia-pilota w czasie odlotu z lotniska EPMO.
g) Najmniejsza zarejestrowana odległość pozioma między samolotami wyniosła 1,29 NM, na wysokości około 2300 ft AMSL przy wymaganych separacjach co najmniej: 5 NM w poziomie, 1000 ft w pionie.
3.1.5. Przygotowanie i omówienie lotu ucznia pilota
a) Uczeń-pilot był przygotowany teoretycznie i praktycznie do wykonania planowanych nieprecyzyjnych podejść przyrządowych według wskazań VOR.
b) Uczeń-pilot nie był przygotowany do wykonywania samodzielnych lotów w IMC, a część lotu wykonał w tych warunkach.
c) Uczeń-pilot uzgodnił sposób wykonania lotu z TWR EPMO bez nadzoru instruktora.
d) Wykorzystanie strony internetowej w połączeniu z informacjami o warunkach atmosferycznych pozwalało na analizę przebiegu lotu i stwierdzenie nieprawidłowości.
e) W czasie omówienia lotu instruktor nie przekazał uwag dotyczących zasadniczych błędów popełnionych w locie szkolnym samodzielnym przez ucznia-pilota.
3.1.6. Zapewnianie służb kontroli lotniska i zbliżania
a) Praktykantka krl TWR zapewniała służbę kontroli lotniska pod nadzorem OJTI.
b) Praktykantka krl TWR był na zaawansowanym etapie szkolenia operacyjnego.
c) W czasie drugiego podejścia do lądowania samolotu Tecnam praktykantka krl TWR przekazała uczniowi-pilotowi informacje odlotu bez wskazania wysokości.
d) Praktykantka krl TWR nie zareagowała na błędne powtórzenie przez ucznia-pilota instrukcji odlotu.
e) Instruktor OJT czekał na poprawienie przez praktykantkę popełnionych przez nią błędów, co było zgodne z założeniami etapu jej szkolenia, ale niewłaściwie przewidział rozwój sytuacji.
f) Brak zobrazowania radarowego rejonu lotniska w TWR EPMO utrudniał obserwację ruchu statków powietrznych.
g) W czasie zdarzenia krl APP EPWA zapewniał radarową służbę kontroli ruchu lotniczego pięciu statkom powietrznym.
h) Wlot samolotu Tecnam w przestrzeń TMA Warszawa był zobrazowany na ekranie systemu PEGASUS_21 na stanowisku krl APP EPWA.
i) Do zaniżenia wymaganych separacji pomiędzy samolotami Boeing i Tecnam doszło w TMA Warszawa poniżej wysokości MVA.
j) Gdy samolot Boeing osiągnął wysokość MVA trasy samolotów były rozbieżne, co zapewniało zakończenie sytuacji konfliktowej i nie wymagało działania krl APP. 

Przyczyny incydentu

1. Prawdopodobna utrata świadomości sytuacyjnej przez ucznia-pilota w czasie wykonywania podejść do lądowania na lotnisku EPMO.
2. Brak reakcji OJTI na błąd praktykantki krl TWR polegający na niewskazaniu wysokości w instrukcjach odlotu dla załogi samolotu Tecnam.

Czynniki sprzyjające

1) Brak wskazania wysokości w instrukcjach odlotu samolotu Tecnam.
2) Niewłaściwe rozłożenie uwagi przez ucznia-pilota w czasie wznoszenia po wykonaniu konwojera.
3) Wykonanie przez ucznia-pilota samodzielnego lotu w IMC do czego nie był przygotowany.
4) Wykonanie przez ucznia-pilota pierwszych samodzielnych podejść przyrządowych według VOR z wektorowaniem radarowym.
5) Małe doświadczenie lotnicze ucznia-pilota.
6) Niewłaściwa ocena możliwych następstw błędu praktykantki krl TWR przez OJTI.

ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA

Nie sformułowano

Raport Końcowy 2021/0289 dostępny jest tutaj (LINK)