Raport końcowy PKBWL: „Pobieranie wody z jeziora odbywało się bez asysty specjalisty zadaniowego…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2022/2454 z wypadku śmigłowca Aerospatiale AS350B3e (znaki rejestracyjne F-HCHB), do którego doszło 23 maja 2022 r. na Jeziorze Rogoźnik.

W dniu 23 maja 2022 r. o godz. 10:00, pilot śmigłowca Eurocopter AS350B3e o znakach rozpoznawczych F-HCHB rozpoczął dyżur w Lotniczej Bazie Leśnej (LBL) w Brynku. O godz. 10:40 został wezwany przez Punkt Alarmowo Dyspozycyjny (PAD) Regionalnej Dyrekcji Lasów Państwowych (RDLP) w Katowicach do gaszenia pierwszego pożaru. Pierwszy lot śmigłowca nastąpił o godz. 10:44, lot trwał 23 min i obejmował jeden zrzut wody oraz powrót do bazy w Brynku. 

Około godz. 14:20 pilot został powtórnie wezwany, do drugiego pożaru w celu przeprowadzenia akcji gaśniczej w rejonie punktów By 40 (50° 25’ 30” N, 019° 03’ 33” N) oraz Cy 40 (50° 23’ 00” N, 019° 02’ 40” E), na terenie gminy Świerklaniec. Śmigłowiec pobierał wodę za pomocą podwieszanego pod kadłubem zasobnika typu bambi bucket z jeziora Rogoźnik II, nieopodal miejsca pożaru. W akcji uczestniczył także drugi statek powietrzny, samolot PZL M-18 „Dromader”, operujący z lądowiska Niegowoniczki (EPNI). 

Po wykonaniu 8 zrzutów, około godz. 15:00, podczas wyciągania z wody zasobnika bambi, śmigłowiec zaczął samoczynnie zmieniać kierunek, obracając się w lewą stronę. Obrót rozpoczął się w sposób płynny i wyniósł 270⁰ lub „1 pełny obrót i 270⁰”. Pilot ustabilizował kierunek – zatrzymał rotację poprzez zmniejszenie skoku ogólnego. Efektem tego było wodowanie, bez obrotu. Łopaty wirnika zderzyły się z powierzchnią jeziora, śmigłowiec przechylił się na lewy bok, zatonął i osiadł na dnie, na głębokości ok. 2,5 m. W wyniku zderzenia z wodą pilot odniósł lekkie obrażenia. 

Odpiął pasy bezpieczeństwa, wydostał się z kabiny o własnych siłach i oczekiwał na pomoc na wraku śmigłowca. W dniu zdarzenia pilot nie korzystał z pomocy tzw. specjalistów zadaniowych, którzy pozostając na ziemi, za pomocą znaków wizualnych oraz komunikacji radiowej mogą przekazywać informacje na temat odpowiedniego ustawienia śmigłowca do napełnienia kosza gaśniczego. Akcja ratownicza została zainicjowana przez pilota samolotu gaśniczego M-18 „Dromader”, który drogą radiową przekazał służbom ruchu lotniczego meldunek o sytuacji oraz instrukcje dojazdowe dla ratowników. 

Pierwszej pomocy pilotowi udzielił nurek Państwowej Straży Pożarnej (PSP), następnie pontonem przetransportowano poszkodowanego na brzeg. Tam została pilotowi udzielona pomoc medyczna, a następnie został on zabrany do szpitala. W akcji brał także udział śmigłowiec LPR.  Wydobycie wraku z jeziora nastąpiło po około 3 dobach od wypadku. Do chwili wydobycia obszar, w którym znajdował się wrak, był zabezpieczany przez PSP oraz policję.

Ustalenia:

• Śmigłowiec posiadał ważne CofA, był wyposażony i obsługiwany zgodnie z obowiązującymi przepisami.
• Śmigłowiec posiadał ważne ubezpieczenie OC.
• Masa, środek ciężkości i załadowanie śmigłowca mieściły się w wyznaczonych granicach.
• Nie znaleziono żadnych dowodów na istnienie jakichkolwiek usterek lub nieprawidłowości w działaniu śmigłowca, które mogłyby przyczynić się do wypadku.
• Przed zderzeniem z powierzchnią jeziora konstrukcja śmigłowca była nienaruszona.
• Wszystkie uszkodzenia były wynikiem działania sił podczas zderzenia.
• Pilot posiadał ważną licencję i kwalifikacje do wykonania lotu, zgodne z obowiązującymi przepisami i wymaganiami akcji gaśniczej.
• Pilot posiadał właściwe, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
• Przed lotami pilot był wypoczęty.
• Pilot miał dostęp do aktualnej prognozy pogody.
• Po wylocie ze strefy kontrolowanej (CTR) lotniska EPKT pilot nie prowadził korespondencji radiowej z organami ATS.
• Pobieranie wody z jeziora odbywało się bez asysty specjalisty zadaniowego.
• Procedury operacyjne zostały zachowane.
• Operatorem śmigłowca był podmiot posiadający koncesję na usługi lotnicze, w tym operacje specjalistyczne.
• Procedury operacyjne operatora nie obejmowały zasad postępowania podczas przymusowego wodowania. Nie wymagały także stosowania osobistych środków bezpieczeństwa pilota.
• Nabieranie wody z jeziora odbywało się w zawisie, z dala od brzegu oraz przeszkód.
• Zachowanie pilota podczas ewakuacji z kabiny było zgodne z wyuczonym podczas ćwiczeń z zakresu „techniki ratowania i samoratowania na morzu”.
• Śmigłowiec nie był wyposażony w rejestrator pokładowy (FDR) oraz rejestrator dźwięków w kokpicie (CVR), co według przepisów nie było wymagane.
• Śmigłowiec, który uległ wypadkowi, był wyposażony w inne urządzenia rejestrujące parametry pracy zespołu napędowego.
• Pozyskane zapisy pozwoliły na analizę przebiegu zdarzenia, w tym określenie pracy zespołu napędowego.
• Po wykonaniu kilkunastu lotów gaśniczych pilot mógł odczuwać zmęczenie.
• Nie znaleziono dowodów na to, że pilot doznał nagłej choroby lub ograniczenia, które mogły mieć wpływ na jego zdolność do kontrolowania statku powietrznego.
• Pilot siedzący w kabinie miał zapięte pasy bezpieczeństwa, co uchroniło go przed większymi obrażeniami.
• Pilot nie posiadał kamizelki ratunkowej.
  Pilot opuścił wrak o własnych siłach.
• Pilot odniósł lekkie obrażenia, został poddany badaniu w szpitalu a następnie wypisany do domu.
• Płoza ogonowa nie chroniła śmigła ogonowego przed kontaktem z wodą.

Przyczyny i czynniki sprzyjające:

• Zawis nad wodą, prowadzący do kontaktu śmigła ogonowego z powierzchnią jeziora, spowodowany najprawdopodobniej czynnikiem ludzkim: chwilową nieuwagą i/lub spóźnioną reakcją pilota na dryfowanie śmigłowca.
• Możliwe zmęczenie po wykonaniu kilkunastu lotów gaśniczych w dniu zdarzenia, pośpiech w prowadzeniu akcji gaśniczej.
• Wymagające koncentracji manewrowanie śmigłowcem w zawisie, dodatkowo utrudnione falowaniem powierzchni jeziora, pochodzącym od opływu pionowego podczas zawisu oraz podwieszenia ciężkiego zasobnika z wodą.

Raport Końcowy 2022/2454 dostępny jest tutaj (LINK)