Raport końcowy PKBWL: " Pilot nie zabezpieczył prędkości niezbędnej do wykonania lądowania awaryjnego..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Tecnam Astore (znaki rejestracyjne I-C326), do którego doszło 9 maja 2021 r. na lotnisku Przylep k. Zielonej góry (EPZP).

W raporcie 2021/1037 czytamy:

W dniu 9 maja 2021 r. pilot zamierzał wykonać lot trasowy (turystyczny) samolotem Tecnam Astore o znakach rozpoznawczych I-C326 z lotniska Przylep koło Zielonej Góry (EPZP) na lotnisko Żar (EPZR).

Około godz. 09:08 pilot zgłosił uruchomienie silnika pod hangarem a następnie przekołował do progu RWY 24. Przed progiem pilot przeprowadził próbę silnika i po uzyskaniu informacji od kierującego lotami o sytuacji ruchowej w rejonie lotniska, zajął RWY 24, a około godz. 09:15 rozpoczął start. Samolot oderwał się od ziemi po około 150 m rozbiegu i rozpoczął wznoszenie.

Z zapisu kamer znajdujących się w obrębie lotniska oraz zeznań świadków wynika, że w tej fazie lotu nie było zauważalnych problemów z przebiegiem startu. Po osiągnięciu wysokości około 30 - 40 m, w pobliżu połowy długości pasa, pilot zgłosił drogą radiową problem z pracą silnika, nie podając szczegółów, oraz zamiar lądowania z wiatrem. Następnie przerwał strome wznoszenie i po chwili zmienił kierunek lotu w prawo, a następnie rozpoczął zakręt w lewo z zamiarem dowrotu do RWY 06.

Pilot wykonywał zakręt w lewo na małej wysokości z rosnącym przechyleniem, co doprowadziło do przeciągnięcia samolotu i wejścia w korkociąg. Będąc w pierwszej fazie korkociągu samolot uderzył lewym skrzydłem i śmigłem w płytę lotniska. Następnie odbił się i przemieścił o kilka metrów w kierunku lotu i stanął w płomieniach. Samolot był w pełni zatankowany. Świadkowie zdarzenia podjęli akcję gaszenia pożaru z użyciem gaśnic będących na terenie lotniska. Akcję gaśniczą kontynuowano po przybyciu Państwowej Straży Pożarnej. W wyniku zderzenia pilot poniósł śmierć na miejscu.

Ustalenia komisji

1)    Statek powietrzny posiadał ważne Świadectwo zgodności z projektem.
2)     Obsługi okresowe silnika były wykonywane terminowo i przez wykwalifikowanych mechaników.
3)     Nie wykonano obsług okresowych na płatowcu i śmigle w 2020 r. i 2021 r.
4)     Samolot został zarejestrowany we Włoszech jako samolot ultralekki o dopuszczalnej masie do 472,5 kg, a faktycznie dopuszczalna masa tego samolotu (MTOM) wynosiła 600 kg.
5)     Samolot został wpisany do rejestru w ULC na pobyt stały w Polsce.
6)     Pilot posiadał licencję PPL(A) i uprawnienie SEP(L) ważne do 31.05.2021 r.
7)     Pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
8)     Masa samolotu ATOM przed lotem w dniu zdarzenia była bliska MTOM, a środek ciężkości mieścił się w wyznaczonych granicach.
9)    Pilot nie zabezpieczył prędkości niezbędnej do wykonania lądowania awaryjnego po przerwaniu startu.
10)     Pilot wykonał podczas startu zabroniony IU w L zakręt o 180º na małej wysokości i z przechyleniem przekraczającym wartość dopuszczalną dla tego samolotu.
11)     Samolot został całkowicie zniszczony w wyniku zderzenia z ziemią i pożaru.
12)     W przeszłości na samolocie podczas tankowania wybuchł pożar, ale szczegóły uszkodzeń i ich ewentualne następstwa nie zostały udokumentowane.
13)     Lot był zaplanowany jako prywatny lot turystyczny.
14)     Pilot utrzymywał łączność radiową z kierującym lotami lotniska EPZP.
15)     Akcja ratownicza zainicjowana została przez kierującego lotami.
16)     Ekspertyza silnika nie wykazała uszkodzeń, które powstały przed wypadkiem i mogły mieć wpływ na jego działanie.
17)     Z analizy obliczonych parametrów lotu, w którym nastąpił wypadek oraz analizy porównawczej z dwoma poprzednimi lotami wynika, że we wszystkich trzech przypadkach odpowiadały one wartościom określonym w IUwL.
18)     Podczas startu samolotu wystąpiły symptomy nieprawidłowej pracy silnika spowodowanej bogatą mieszanką, które były prawdopodobnie przyczyną przerwania lotu przez pilota, ale nie miały one zauważalnego wpływu na parametry lotu.

Przyczyny wypadku:

Przyczyną wypadku było doprowadzenie samolotu do przeciągnięcia i wpadnięcia w korkociąg, wskutek błędów pilotażowych popełnionych po podjęciu decyzji o lądowaniu z wiatrem, polegających na:

• niezabezpieczeniu prędkości do awaryjnego lądowania samolotu;
• wykonaniu na małej wysokości zabronionego w IUwL zakrętu o 180º;
• przekroczeniu podczas wykonywania zakrętu maksymalnie dopuszczalnego kąta przechylenia samolotu.

Czynniki sprzyjające:

• masa samolotu bliska MTOM;
• kierunek wiatru spychający samolot w lewo w końcowej fazie zakrętu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
 
Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport Końcowy 2021/1037 dostępny jest tutaj (LINK)