Raport końcowy PKBWL: „Obecność 11 skoczków w tylnej części samolotu doprowadziła do przemieszczenia się środka ciężkości poza dopuszczalne tylne położenie…”

W ostatnich dniach Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z poważnego incydentu w którym na lądowisku w Chrcynnie w dniu 14 czerwca 2019 r. wziął udział samolot Cessna 208B Caravan (znaki rejestracyjne SP-WAW).

W raporcie 2019/2214 czytamy:

W dniu 14 czerwca 2019 roku, zgodnie z posiadanym przez Aeroklub Warszawski zakresem zezwolenia do wykonywania usług SPO, na lądowisku EPNC zaplanowano 13 wylotów na zrzuty skoczków sekcji spadochronowej. Loty odbywały się w ramach działalności AW „SkyDive Warszawa” z wykorzystaniem samolotu Cessna C-208B Caravan o znakach rozpoznawczych SP-WAW. W okresie od godziny 10:59 do 15:06 wykonano sześć wylotów w dwóch seriach z formacjami od 10 do 17 skoczków. Pierwszą serię zrzutów zakończono o godzinie 12:47, w której wykonano dwa loty a o godzinie 12:59 rozpoczęto drugą serię, w której  wykonano cztery wyloty dla formacji VFS. Przed rozpoczęciem zrzutów przeprowadzono wspólny briefing z udziałem pilota, organizatora skoków i skoczków. 

W trakcie briefingu omówiono zagadnienia dotyczące bezpieczeństwa, rozmieszczenia formacji na pokładzie i kolejność przemieszczania się poszczególnych grup przed i w trakcie wykonywania skoku oraz fazy rozejścia w powietrzu. Przed każdym wylotem przeprowadzono ćwiczenia na ziemi tzw. dirt dive, zawierające symulację ustawienia skoczków w samolocie, wyjścia przez drzwi i budowania formacji podczas swobodnego opadania.  Formacja VFS składała się z trzech grup: tzw. floterów, bazy i diverów. 

Dla każdej z grup wyznaczono kolejność zajmowania miejsc w samolocie, aby do zrzutu przyjęły następujące ustawienie: floterzy, w składzie 5 osób, miejsca na zewnątrz samolotu z wykorzystaniem uchwytów na kadłubie, baza - 4 osoby, w drzwiach, diverzy - 5 osób w przedniej części kadłuba. Ustalono, że w trakcie wyrzutu skoczków, diverzy mogli rozpocząć przemieszczanie się w kierunku drzwi samolotu dopiero po oddzieleniu się grupy floterów od kadłuba. 

W takiej konfiguracji zrobiono trzy wyloty, gdzie pierwszy i trzeci odbyły się bez uwag. Zdaniem organizatora, w trakcie zrzutu w drugim wylocie nastąpiło „duże bujnięcie” samolotu i aby uniknąć podobnej sytuacji w następnych wylotach, uzgodniono ze skoczkami zwiększenie separacji pomiędzy wyrzutem grupy diverami i grupą bazy. Z nieustalonych przesłanek, bezpośrednio przed czwartym wylotem w drugiej serii na zrzut z 14 osobowej formacji VFS, zmieniono ustawienie skoczków na pokładzie polegające na zamianie miejscami grupy diverów i floterów. Nowe ustawienie wraz z zachowaniem wymaganego odstępu pomiędzy poszczególnymi grupami zostało przećwiczone na ziemi.   

W szóstym wylocie tego dnia, a w czwartym w tej serii, po starcie samolotu wykonanym o 14:43 i osiągnięciu wysokości około 4000 m AGL pilot zgłosił do APP Warszawa oraz do Chrcynno Radio gotowość do wykonywania zrzutu. Po otrzymaniu zgody, włączono sygnalizację „1 minuta do zrzutu" i wykonano konfigurowanie samolotu polegające na wypuszczeniu klap zaskrzydłowych na 30⁰. Następnie włączono sygnalizacje „wykonać skok” i cała formacja rozpoczęła przygotowanie do skoku z jednoczesnym przemieszczeniem się 11 skoczków (zamiast planowanych 9) w kierunku  drzwi znajdujących się w tylnej części samolotu. 

Pomimo wcześniejszych ustaleń grupa aż 9 skoczków (zamiast planowanych 5) zajęła pozycje po zewnętrznej stronie drzwi samolotu a kolejnych 2 (zamiast planowanych 4) pozostało wewnątrz, bezpośrednio przy drzwiach. Obecność 11 skoczków w tylnej części samolotu doprowadziła do przemieszczenia się środka ciężkości poza dopuszczalne tylne położenie oraz przekroczenia krytycznych kątów natarcia i zadziałania sygnalizacji ostrzegającej o przeciągnięciu. Samolot wykonał niekontrolowany obrót wzdłuż osi podłużnej przez lewe skrzydło, w trakcie którego, pierwsza grupa 9 skoczków oddzieliła się od samolotu. Następnie, samolot przeszedł na zniżanie, w trakcie którego, pozostająca wewnątrz kadłuba druga grupa 5 skoczków opuściła pokład a dwóch z nich miało kolizję z usterzeniem poziomym samolotu.  

Dynamika kolizji skoczków z usterzeniem poziomym doprowadziła do odkształcenia końcówki statecznika poziomego, która po przemieszczeniu się do tyłu spowodowała zaklinowanie steru wysokości w położeniu wychylonym w dół. Na pokładzie pozostał jeden skoczek. Pilot utracił kontrolę w locie a statek powietrzny tracił wysokość z dużą prędkością. Pilot podejmował rozmaite próby wyprowadzenia samolotu do lotu poziomego m.in. poprzez dynamiczne ściąganie steru wysokości na siebie i trymowanie. 

W trakcie stromego zniżania została przekroczona prędkość Vne. Pilot odzyskał kontrolę sterowania dopiero na  wysokości około 1000 m AGL. Po przejściu do lotu poziomego i sprawdzeniu sterowności podjęto decyzję o lądowaniu, które odbyło się bez następstw na lądowisku EPNC. Pilot i obecny na pokładzie skoczek opuścili samolot o własnych siłach. Samolot został nieznacznie uszkodzony.  

Ustalenia:

3.1.1 Pilot posiadał ważną licencje i kwalifikacje do wykonania lotu oraz aktualne orzeczenie lotniczo-lekarskie. 
3.1.2 Pilot prowadził łączność radiową na częstotliwościach lądowiska EPNC i APP Warszawa. 
3.1.3 Raport toksykologiczny nie ujawnił we krwi alkoholu lub innych substancji upośledzających działania. 
3.1.4 Statek powietrzny posiadał aktualne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu i do chwili uderzenia skoczków o statecznik był sprawny. 
3.1.5 Podczas badania zdarzenia nie ujawniono, aby do chwili rozpoczęcia wyrzutu skoczków wystąpiła jakakolwiek niesprawność samolotu, która mogła mieć wpływ na zaistnienie poważnego incydentu. 
3.1.6 Przed wylotem i do chwili wyrzutu skoczków, masa i środek ciężkości statku powietrznego mieściły się w dopuszczalnych granicach. Natomiast w szóstym wylocie środek ciężkości znalazł się w tylnym położeniu poza dopuszczalną granicą co doprowadziło do utraty kontroli w locie. 
3.1.7 Lot wykonywany był zgodnie z procedurami zawartymi w Instrukcji Operacyjnej Aeroklubu Warszawskiego. 
3.1.8 Skoczkowie nie przestrzegali zasad wyrzutu skoczków opisanych w Regulaminie Skoków Organizatora „Aeroklub Warszawski Sekcja Spadochronowa” poprzez nie utrzymanie stanowisk w wyznaczonych sektorach przedziału cargo samolotu oraz separacji pomiędzy grupami w formacji w trakcie opuszczania pokładu. 
3.1.9 Kolizja dwóch skoczków z usterzeniem poziomym samolotu skutkowała zaklinowaniem steru wysokości. 

Przyczyny: 

3.2.1. Jednoczesne przemieszczenie się 11 skoczków na tył samolotu doprowadziło do przesunięcia środka ciężkości w tylne położenie poza dopuszczalną granicę, przekroczenia kątów natarcia, przeciągnięcia i utraty kontroli w locie. 
3.2.2. Utrata kontroli w locie spowodowała przejście samolotu w strome zniżanie, w trakcie którego dwóch skoczków po opuszczeniu pokładu miało kolizję z usterzeniem poziomym. 
3.2.3. Kolizja z usterzeniem i zablokowaniem steru wysokości. poziomym skutkowała 

Czynniki sprzyjające uszkodzeniem:

3.3.1. Zamiana rozlokowania grup skoczków na pokładzie samolotu przed wykonaniem wylotu ze zdarzeniem. 
3.3.2. Niezachowanie separacji na pokładzie samolotu pomiędzy grupami skoczków. 

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa: 

Nie sformułowano.

Raport Końcowy 2019/2214 dostępny jest tutaj (LINK)