Raport końcowy PKBWL: „Kontroler EPWA poinformował załogę, iż są trzynastym samolotem w kolejce do lądowania. Chwilę potem piloci zgłosili minimum fuel...”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy ze zdarzenia 498/18, do którego doszło 16 marca 2018 r. na lotnisku Chopina w Warszawie (EPWAW). W incydencie wziął udział Airbus A-330-200 (znaki rejestracyjne C-GTST) należący do linii Air Transat, który wykonywał lot w imieniu Travel Service Poland.

W raporcie 498/18 czytamy:

W dniu 16 marca 2018 r. na godzinę 00:40 z lotniska VTSG został zaplanowany odlot samolotu Airbus A-330-200 o znakach rozpoznawczych C-GTSI, należącego do linii lotniczej Air Transat, dla operatora Smartwings – numer lotu TVP7617, na trasie z VTSG do EPWA. W skład załogi wchodziło 3 pilotów (augmented crew – rozszerzony skład załogi).

MTOM samolotu wynosiła 233 000 kg. Aby nie przekroczyć tego ograniczenia, konieczne było pozostawienie na lotnisku startu bagaży pasażerów o łącznej masie 1700 kg. W rezultacie wprowadzonej korekty ATOM do odlotu z lotniska VTGS wynosiła 232 907 kg, przy czym samolot zatankowany był minimalną ilością paliwa niezbędną do wykonania lotu.

Samolot odleciał z lotniska VTGS o godzinie 03:30 z opóźnieniem 2 godzin i 50 minut, co było spowodowane próbą usunięcia usterki APU. Ostatecznie samolot został dopuszczony do lotu z tą usterką na podstawie MEL, ATA 49-10-01A Power Plant APU INOP. APU neither deactivated nor removed oraz z usterką BULK Lower Deck Cargo heating System inoperative (zgodnie z MEL, ATA 21-43-02).

Wyliczenia paliwa koniecznego do lotu zostały oparte na oryginalnym planie lotu, przewidującym odlot o godzinie 00:40. Zgodnie z tym planem przewidywany czas lotu (od momentu odkołowania ze stanowiska na lotnisku VTGS do momentu zakołowania na stanowisko na lotnisku EPWA) wynosił 11 godzin i 55 minut, a przewidywana ilość paliwa po wylądowaniu miała wynosić 8 ton.

Lot do EPWA przebiegał bez zakłóceń, jednakże załoga stwierdziła, że wiatr czołowy na poziomie przelotowym miał prędkość większą niż zakładana w planie lotu. Dolatując do Grecji, załoga przekalkulowała niezbędne paliwo na dolot do EPWA plus wymagany przepisami zapas. Piloci uznali, że na pokładzie jest wystarczająca ilość paliwa, która pozwoli im na bezpieczny dolot do lotniska przeznaczenia.

Będąc w polskiej przestrzeni powietrznej – w dolocie do Warszawy z południowo-wschodniego sektora, o godzinie 15:10:18, piloci zostali poinformowani o konfiguracji lotniska do lądowania („N – November”, droga startowa w użyciu: 11). Dwie minuty później piloci poprosili kontrolę ruchu lotniczego o koordynację krótszego dolotu do lotniska. W odpowiedzi kontroler poinformował załogę o spodziewanym opóźnieniu ze względu na warunki pogodowe panujące na lotnisku EPWA i nakazał zredukować prędkość lotu do minimalnej.

W tym czasie kontroler nie mógł przekazać wartości spodziewanego opóźnienia. Na lotnisku EPWA występowała zamieć śnieżna, utrudniająca przewidywanie czasu potrzebnego do oczyszczenia drogi startowej. Kontroler nie przekazał załodze samolotu przewidywanego czasu opóźnienia. Załoga lotu TVP7617 podała przez radio komunikat: „minimum fuel” (minimalny zapas paliwa na pokładzie) 2 . Kontroler poprosił o potwierdzenie zgłoszenia sytuacji niebezpiecznej. Załoga zaprzeczyła, że taka konieczność zaistniała i jednocześnie oznajmiła, że redukuje prędkość lotu.

Dwie minuty później kontroler ruchu lotniczego poprosił dwukrotnie załogę o potwierdzenie endurance (całkowity zapas paliwa na pokładzie samolotu wyrażony poprzez czas lotu). Załoga nie odpowiedziała na pytanie kontrolera, natomiast zapytała o potwierdzenie spodziewanego opóźnienia. Kontroler ponownie spytał pilotów o endurance i ponownie nie otrzymał odpowiedzi. Następnie piloci otrzymali instrukcję
zniżania oraz częstotliwość kolejnego obszaru ATC (130,875 MHz).

Przy pierwszym kontakcie z kontrolerem ruchu lotniczego na nowej częstotliwości o godzinie 15:18:26, załoga po raz czwarty została zapytana o aktualny endurance i odpowiedziała w sposób niezrozumiały dla kontrolera. W związku z tym kontroler przekazał załodze informację o wielu statkach powietrznych oczekujących w okolicy lotniska EPWA ze względu na oczyszczanie pasa startowego ze śniegu i spytał, czy załoga ma jakiekolwiek inne informacje bądź prośby z wyjątkiem tej, że chcą lądować tak szybko jak to możliwe.

Załoga zapytała o spodziewane opóźnienie, nie odpowiadając na zapytanie kontrolera. Kontroler poinformował załogę, iż są trzynastym samolotem w kolejności do lądowania i nakazał dalsze zniżanie do FL 250. O godzinie 15:23:57 załoga samolotu zgłosiła minimum fuel. Kontroler ponownie spytał, czy załoga deklaruje sytuację niebezpieczną („Do you declare emergency?”). Załoga odpowiedziała krótko: jeszcze nie („Not yet.”). Kontroler poprosił ponownie załogę o endurance.

O godzinie 15:24:26 załoga podała komunikat częściowo niezrozumiały ze zrozumiałym zakończeniem: 1-5-5-4 (15:54). Kontroler chcąc potwierdzić informację zapytał czy aktualny endurance wynosi 30 minut? Załoga nie odniosła się do zapytania kontrolera tylko o godzinie 15:24:55 odpowiedziała, że nie posiada paliwa na oczekiwanie („No fuel for holding.”). Kontroler potwierdził odebranie komunikatu o braku paliwa na oczekiwanie i nakazał zniżanie do FL 140.

O godzinie 15:28:17 załoga odebrała komunikat od kontrolera ruchu lotniczego o zmianie częstotliwości na 128,800 MHz (Warszawa Zbliżanie – WAW APP). Przy pierwszym kontakcie z kontrolerem zbliżania załoga otrzymała zgodę na zniżanie do FL 100, a następnie dalsze instrukcje dolotu do lotniska EPWA (w tym częściowe skrócenie dolotu).

O godzinie 15:38:45 załoga otrzymała polecenie zmiany częstotliwości na 129,375 MHz – Warszawa Director (WAW DIR). Po nawiązaniu kontaktu z WAW DIR załoga otrzymała zgodę na zniżanie do wysokości 4000 ft oraz informację, iż w dolocie do lotniska ma w pełni wykonać pozostałą część procedury standardowego przylotu (STAR).

Przed dolotem do punktu nawigacyjnego IRLUT załoga otrzymała od kontrolera ruchu lotniczego komendę zakrętu w lewo na kurs 140° oraz zgodę na podejście według systemu ILS do RWY 11. O godzinie 15:49:27, przy pełnej stabilizacji podejścia według systemu ILS 11, załoga otrzymała polecenie nawiązania łączności z EPWA TWR na częstotliwości 118,300 MHz.

O godzinie 15:52:54 załoga lotu TVP7617 otrzymała od TWR, zgodę na lądowanie na RWY 11. Po przyziemieniu o godzinie 15:54:15 załoga została poinstruowana, aby zająć TWY N (November) oraz nawiązać łączność z kontrolerem ruchu naziemnego (ground - GND) na częstotliwości 121,900 MHz.

Ustalenia Komisji

1) Załogę kokpitową stanowiło trzech pilotów: jeden kapitan i dwóch FO – augmented crew (rozszerzony skład).
2) Aby uniknąć przekroczenia MTOM, na lotnisku startu pozostawiono 1700 kg bagażu pasażerów.
3) Samolot wystartował z lotniska w Krabi z opóźnieniem 2 godz. i 50 min.
4) Na podstawie MEL samolot został dopuszczony do lotu z niesprawnym BULK Lower Deck Cargo heating System.
5) Na podstawie MEL samolot został dopuszczony do lotu z Power Plant APU INOP. APU neither deactivated nor removed.
6) Planowany całkowity czas w powietrzu podczas przelotu na trasie z Krabi do Warszawy wynosił 12 godz. i 5 min.
7) Rzeczywisty całkowity czas przelotu na trasie z Krabi do Warszawy: 12 godz. i 39 min.
8) Masa samolotu do startu – według OFP 1/10 wynosiła 232 500 kg.
9) Rzeczywista masa samolotu do startu wynosiła: 232 907 kg.
10) Paliwo na lot zostało wyliczone na podstawie OFP 1/10, wydrukowanego w dniu 15.03.2018 r. o godzinie 21:45.
11) Rzeczywisty czas odlotu samolotu: 16 marca 2018 r. o godzinie 03:30.
12) W trakcie lotu odnotowano wiatr czołowy o prędkości większej niż zakładał to plan lotu.
13) W trakcie procedury reclear nad terytorium Grecji, gdzie zapasowym lotniskiem były Ateny, załoga stwierdziła, że zapas paliwa na pokładzie jest wystarczający i zgodny z przepisami do wykonania lotu na lotnisko docelowe w Warszawie.
14) Załoga dostała informację od swojego centrum operacyjnego, że nie będzie opóźnień w procedurze zbliżania i lądowania na lotnisku docelowym, a władze lotniska znają status ich lotu, tzn., że mają minimalny zapas paliwa.
15) W dolocie do lotniska docelowego załoga samolotu otrzymała informację o opadzie śniegu i konieczności jego usunięcia z pasa startowego oraz otrzymała polecenie zredukowania prędkości.
16) Ze względu na duże natężenie ruchu i zamknięcie drogi startowej, kontrolerzy pracowali w warunkach zwiększonego stresu i pod presją czasu.
17) Załoga samolotu poprosiła o skrócenie podejścia ze względu na MINIMUM FUEL, jednocześnie nie deklarując sytuacji niebezpiecznej.
18) Pomimo wielokrotnych próśb kontrolerów, załoga nie odpowiedziała ani razu na pytanie o endurance samolotu.
19) Załoga samolotu została poinformowana, że jest na 13 miejscu w kolejności do podejścia do lądowania.
20) Załoga była zmęczona długotrwałym lotem.
21) Załoga działała w deficycie czasu.
22) Po otrzymaniu od załogi informacji MINIMUM FUEL kontrolerzy ruchu lotniczego działali w warunkach stresu.
23) Ostatecznie APP Warszawa zinterpretowała zgłoszenie MINIMUM FUEL przez załogę C-GTSI w ten sposób, że przyspieszyła podejście do lądowania.
24) Minimalny wymagany i obliczony zapas paliwa po wylądowaniu wynosił 7,3 tony.
25) Zapas paliwa po wylądowaniu na lotnisku docelowym wynosił 7,4 tony.
26) Dyżurny Operacyjny Lotniska Chopina w Warszawie, został poinformowany przez kontrolera TWR o zaistniałym zdarzeniu i braku deklaracji sytuacji niebezpiecznej przez załogę samolotu.

Przyczyny incydentu i czynniki sprzyjające jego zaistnieniu

1)    Opóźnienie odlotu o 2 godz. i 50 min. w stosunku do pierwotnego planu.
2) Start z minimalnym zapasem paliwa wymaganym do wykonania lotu.
3) Zmiana warunków meteorologicznych na trasie przelotu powodująca zwiększone zużycie paliwa.
4) Zmiana warunków meteorologicznych na lotnisku docelowym, skutkująca opóźnieniem lądowania.
5) Brak odpowiedzi na zapytanie kontrolera o endurance i niejasne odpowiedzi na inne pytania.
6) Różnica czasu między lotniskiem startu a lotniskiem lądowania (6 godzin) oraz długi czas lotu (ponad 10 godzin).
7) Zdarzenie zaistniało w końcowej fazie długiego lotu, gdy załoga prawdopodobnie odczuwała zmęczenie, a jej percepcja mogła być ograniczona.
8) Działanie załogi pod presją czasu ze względu na mały zapas paliwa.
9) Chęć wylądowania na lotnisku docelowym, aby uniknąć lotu na lotnisko zapasowe.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

W Projekcie Raportu Końcowego PKBWL zaleciła, aby linia lotnicza przeprowadziła dodatkowe szkolenie dla swoich załóg, obejmujące standardową frazeologię obejmujące standardową frazeologię dotyczącą deklaracji stanów naglących związanych z minimalną ilością paliwa na pokładzie samolotu, zgodną z Załącznikiem 6 ICAO, Część I oraz Procedurami Służb Żeglugi Powietrznej – Zarządzanie Ruchem
Lotniczym (PANS-ATM) Doc 4444.

W komentarzu do projektu raportu końcowego PKBWL została poinformowana, że podczas cyklu szkoleń w latach 2019-2020 Dział Operacji Lotniczych Air Transat przeprowadził ze swoimi pilotami szkolenie dotyczące standardowego postępowania w przypadku niskiego poziomu paliwa oraz znaczenia sprawnej komunikacji z ATC.PKBWL uznała, że podjęte przez Operatora działania są wystarczające, aby zapobiec
podobnym zdarzeniom w przyszłości, w związku z czym podjęła decyzję o wycofaniu formalnego zalecenia bezpieczeństwa sformułowanego w projekcie raportu końcowego.

Pełny Raport Końcowy 498/18 dostępny jest tutaj (LINK)