Blog Mikołaja Doskocza: Just culture, zarządzanie bezpieczeństwem, a praktyka Prezesa ULC

Portal dlapilota.pl opublikował krótką informację: „Z zaufanego źródła otrzymaliśmy informację, że Urząd Lotnictwa Cywilnego „przypomniał” informatorom FIS Warszawa, o konieczności raportowania wszystkich lotów w granicach m. st. Warszawy, których miejscem startu lub lądowania nie są lotniska EPBC lub EPWA. Chodzi o loty po wszystkich odcinkach tras VFR opublikowanych w AIP na mapie dolotów do Babic/Okęcia (w praktyce jedynie odcinek DELTA-PAPA nie narusza granic administracyjnych m st. Warszawy, ale z lotniczego punktu widzenia sam w sobie jest on mało przydatny).”

Nie owijając w bawełnę, Prezes ULC dąży do tego, żeby informatorzy FIS składali donosy na pilotów, którzy latają nad Warszawą zgodnie z przepisami UE (SERA.5005) ale niezgodnie z bezprawnym przepisem rozporządzenia Ministra Infrastruktury w zakresie minimalnych wysokości lotów nad miastami.

Ta krótka informacja ma bardzo istotne znaczenie w kontekście bezpieczeństwa lotniczego, które jest tak chętnie wykorzystywane przez ULC jako argument do każdej dyskusji. Rozłóżmy więc ją na części pierwsze, ponieważ może ona wiązać się z kolejnym naruszeniem szeregu podstawowych przepisów i zasad rządzących lotnictwem cywilnym.

Jaki jest cel działania Prezesa ULC?

Cele Prezesa ULC, które przyświecają wspomnianemu „przypomnieniu” mogą być dwa.

Pierwszy to chęć zebrania jak największej ilości informacji o lotach nad Warszawą. Możliwe, że w ULC w końcu ktoś doszedł do wniosku, że istnieje ryzyko dla bezpieczeństwa związane z lataniem nad stolicą i chce to ryzyko oszacować. Oszacowanie ryzyka to podstawowy krok do podejmowania jakichkolwiek działań – czy to w sferze operacyjnej, czy prawnej, czy szkoleniowej. Każda poważniejsza zmiana w lotnictwie powinna opierać się na oszacowanym ryzyku a to będzie możliwe tylko w przypadku posiadania odpowiedniej ilości danych. I może Prezes ULC w końcu chce zastosować system zarządzania bezpieczeństwem (którego funkcjonowanie jest badane u każdego operatora i podmiotu lotniczego właśnie przez Prezesa ULC) oraz w oparciu o tenże system, Prezes ULC zaproponuje najpierw wyniki analiz a następnie ewentualne środki łagodzące – gdyby ryzyko okazało się zbyt duże.

Może chodzi o to, żeby w końcu jakaś zmiana przepisów nie wynikała ze standardowego „bo tak” tylko właśnie rzeczowej analizy zagrożeń lotów nad Warszawą. Jak bowiem wiemy, na dziś Prezes ULC nie ma takiej analizy a wszystkie decyzje są podejmowane w oparciu o… No właśnie nie wiadomo o co. Na końcu artykułu znajdziecie kilka pytań w tym zakresie.

Jest tylko jedno „ale” w tym rozwiązaniu – jeżeli ma to służyć zbieraniu danych w celu poprawy bezpieczeństwa, to Prezes ULC nie będzie więcej składał zawiadomień do prokuratury na pilotów, którzy latają zgodnie z SERA i nikomu nie zagrażają…

Drugim powodem owego wystąpienia do FIS może być natomiast chęć zebrania danych dotyczących pilotów, którzy latają zgodnie z SERA ale niezgodnie z bezprawnym przepisem rozporządzenia Ministra Infrastruktury. I z tymi danymi, tak jak do tej pory, Prezes ULC przy pomocy swojego Departamentu Prawnego jeszcze bardziej rozszerzy akcję ścigania pilotów, którzy nie zagrażają bezpieczeństwu. Celowo piszę o tych, którzy nie zagrażają bezpieczeństwu, bo takich ULC ściga. Prawdziwi bandyci i chuligani mają się dobrze.

Jeżeli faktycznie chodzi o powód nr 2 i z informatorów FIS ktoś chce zrobić coś na wzór „współpracownika służb”, to nic tylko pogratulować pomysłu…

Jaki jest cel systemów zgłaszania zdarzeń?

Systemy zgłaszania zdarzeń (dobrowolne i obowiązkowe) to wymysł międzynarodowy. W skrócie ludzie z doświadczeniem w lotnictwie doszli do wniosku, że bezpieczeństwo najlepiej poprawi się nie z pomocą kija ale analiz i wniosków z nich wyciąganych, które następnie będą implementowane do rozwiązań prawnych i operacyjnych. Czyli za mniej poważne naruszenia nie karzemy (bo co to ma do bezpieczeństwa) tylko zbieramy informacje, szacujemy ryzyko i dajemy rozwiązania, które mają utrzymać bezpieczeństwo.

Jak natomiast zebrać informacje, jeżeli dotyczą one naruszeń przepisów? Przecież nikt zdrowo myślący nie będzie składał zawiadomienia na samego siebie albo na kolegę. Właśnie w tym celu wprowadzono systemy zgłaszania zdarzeń. W UE podstawą jest Rozporządzenie 376/2014, które w art. 6 ust 1. Wskazuje wprost:

Czyli mamy niezwykle jasny przepis, który mówi nam, że dane zebrane w ramach systemu zgłoszeń nie mogą być wykorzystane do karania. Tylko i wyłącznie do działań związanych z poprawą bezpieczeństwa.

Ciekawe jest jeszcze coś. Mianowicie inspektorzy ULC na każdym audycie przewoźnika lotniczego, operatora SPO czy organizacji szkoleniowej weryfikują, czy wprowadzili oni w swoich systemach zarządzania właśnie system zgłaszania zdarzeń, prowadzący wyłącznie do poprawy bezpieczeństwa a jednocześnie uniemożliwiający karanie – o ile nie było to naruszenie umyślne (o tym dalej). Fragment przykładowej listy kontrolnej operatora poniżej:

Czyli nasz Organ od innych wymaga a od siebie już nie.

Czym jest Just Culture?

Zgodnie z definicją z Rozporządzenia (UE) nr 376/2014 „zasada just culture oznacza politykę, w ramach której bezpośrednio zaangażowani operatorzy lub inne osoby nie są karani za działania, zaniechania lub podjęte przez nich decyzje, które są współmierne do ich doświadczenia i wyszkolenia, lecz w ramach której nie toleruje się rażącego niedbalstwa, umyślnych naruszeń i działań powodujących szkody”.

Czyli jeżeli naruszenie nie wynika z rażącego niedbalstwa, nie jest umyślne i nie spowodowało szkody – to działa just culture i nie można karać danej osoby za naruszenie.

Czy loty zgodne zgodne z SERA ale niezgodne z bezprawnym przepisem rozporządzenia Ministra Infrastruktury mieszczą się w definicji just culture? Sprawdźmy:

1. Rażące niedbalstwo – nie ma definicji prawnej. Orzecznictwo uznaje, że jest to niezachowanie elementarnych zasad prawidłowego zachowania w danej sytuacji. Raczej nie może być mowy o rażącym niedbalstwie w naszej sytuacji;
2. Umyślność – czyn jest popełniony umyślnie, jeżeli sprawca miał zamiar jego popełnienia. W uproszczeniu, jeżeli macie zamiar zrobić kosiaka i go zrobicie – jest czyn umyślny. Ale jeżeli macie zamiar lecieć zgodnie z obowiązującymi przepisami i lecicie zgodnie z nimi, to nie ma mowy o umyślności, nawet jeżeli ktoś zza biurka uzna, że obowiązują Was inne przepisy. Weźmy prawdziwe życie i typowego pilota – na pytanie, czy może lecieć na takiej a nie innej wysokości bierze on AIP, w którym nie ma odniesienia do przepisów rozporządzenia MI. Ale wie, że AIP nie jest w tym miejscu precyzyjne, więc sięga dalej – czyta przepisy. Ma rozporządzenie ministra infrastruktury (NIE WOLNO) oraz rozporządzenie UE (WOLNO). Ma też dwa sprzeczne podejścia, jedno ULC (NIE WOLNO) i drugie niezależnych sądów w 3 innych sprawach (WOLNO). Tak jak rozporządzenie ministra nie jest „ważniejsze” od rozporządzenia UE tak i Prezes ULC nie ma żadnych kompetencji do stwierdzania jak stosować prawo. Czy w takim razie mamy spełnioną nieumyślność? Moim zdaniem tak.
3. Szkoda – jeżeli nic nie spadło, nie zderzyło się, nie było incydentu to szkody nie ma. Nadmieniam, że szkodą nie jest „osobista szkoda Prezesa ULC jako organu, który poczuł się osobiście dotknięty naruszeniem przepisów przez pilota” co starają się udowodnić prawnicy ULC.

Podsumowując – w tym przypadku działa just culture a Prezes ULC wystąpieniami takimi jak do FIS robi ogromną krzywdę zarówno informatorom jak i bezpieczeństwu lotniczemu.

Dlaczego Prezes ULC uniemożliwia sobie składanie zawiadomień o podejrzeniu popełnienia przestępstwa?

Absurdalne w całej sytuacji jest to, że wszystkie dane zgromadzone na skutek zawiadomień informatorów FIS nie będą mogły być wykorzystane do składania zawiadomień o podejrzeniu popełnienia przestępstwa 😉 Wynika to z przepisów krajowych – Prawo lotnicze:

Nie wymaga to chyba tłumaczenia.

O co w tym wszystkim chodzi?

Wszystkie działania Prezesa ULC dotyczące ścigania pilotów cechują się bezprawnością, brakiem otwarcia na logiczne argumenty ale też niezwykłą determinacją (spadające R22 i modyfikacje łopat mimo ofiar śmiertelnych nie doczekały się tak intensywnego śledztwa ze strony urzędu). Dlaczego? O co w tym wszystkim chodzi?

Czy faktycznie safety first? Załóżmy, że nad Warszawą jest zbyt dużo lotów GA (np. 100 dziennie, z czego 50 z EPBC, 30 z EPMO i 20 z innych miejsc). Zgodnie z podejściem ULC, loty z EPBC są bezpieczne, inne już nie. Zatem załóżmy, że te loty z EPMO i innych miejsc przeniosą się na EPBC – w dalszym ciągu będzie to 100 lotów nad Warszawą dziennie, zgodnie z przepisami (w rozumieniu ULC). Czy będzie bezpieczniej?

Prezes ULC w ogóle uwziął się na Warszawę – to tu koncentrują się działania ULC, to w tym miejscu FIS ma donosić na pilotów. Dlaczego? Przecież mamy kilka innych dużych miast, nad którymi nie ma CTR ale ULC już o nie nie walczy, chociażby Szczecin, Białystok, Olsztyn, Toruń, Kielce, Częstochowa, Bielsko Biała, Zielona Góra czy Gorzów Wlkp. Czy tam nie ma tego mitycznego ryzyka spadnięcia samolotu? Czy ich mieszkańcy nie zasługują na traktowanie na równi z mieszkańcami Warszawy?

Argument, że nad Warszawą jest ryzyko, bo są loty widokowe jest absurdalny. Po pierwsze nad w/w miastami też są. Po drugie ULC nie walczy z lotami widokowymi ale z lotami, które nie są wykonywane z EPBC. Zapytałem niedawno czy lot widokowy z EPBC trasą ZULU-NOVEMBER jest bardziej czy mniej bezpieczny niż lot trasowy z EPMO trasą ZULU-NOVEMBER. Nikt z ULC nie był w stanie (nie chciał) odpowiedzieć. Żadnych danych nie ma, żadnych analiz nie ma, żadnych wniosków nie ma. Wszystko w oparciu o „bo tak”.

Mam wątpliwości, czy powodem działań Prezesa ULC jest safety first. Natomiast jakiś powód jest bo w świecie nic nie dzieje się bez przyczyny.

Mikołaj Doskocz, radca prawny prowadzący Kancelarię Prawa Lotniczego – LATAJ LEGALNIE. Specjalizuje się w prawie lotniczym i obsłudze przedsiębiorców lotniczych. Prowadzi blog o prawie lotniczym www.latajlegalnie.com

Czytaj również:
Omijaj Warszawę szerokim łukiem, o ile nie lądujesz na EPBC / EPWA