Zdarzyło się dzisiaj: "Osoba ta została wcześniej poinstruowana jak ma zeznawać..."

istotne

19 lat temu, 8 sierpnia 2003 r., w okolicach miejscowości Stręgoborzyce w powiecie Krakowskim doszło do awaryjnego lądowania i kapotażu należącego do Aeroklubu Krakowskiego samolotu PZL-104 Wilga 35 (znaki rejestracyjne SP-AHL). Z wyniku tego zdarzenia konstrukcja została w poważnym stopniu uszkodzona, jednakże dwie przebywające na jej pokładzie osoby nie odniosły żadnych obrażeń.

Zdarzenie warte jest przypomnienia ze względu na prawdopodobieństwo celowego braku współpracy załogi z Komisją, która miała ustalić przyczyny zdarzenia. W trakcie prowadzonego badania ustalono także, że w miejscowości Stręgoborzyce, miejscu zamieszkania pasażera samolotu, w tym samym dniu odbywało się wesele.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 135/03 czytamy:

"W dniu 8 sierpnia 2003 r. na lotnisku Aeroklubu Krakowskiego Pobiednik Wielki, wykonywano szybowcowe loty szkolno-treningowe. Kierownikiem lotów był Szef Wyszkolenia Aeroklubu Krakowskiego instr. pil. I klasy. Start rozłożony był na kierunku 090°. Loty rozpoczęto o godz. 13:00.

Pod koniec dnia lotnego pilot, mężczyzna lat 25, wykonujący w tym dniu loty jako instruktor szybowcowy oraz loty związane z wywożeniem skoczków spadochronowych na samolocie PZL 101 Gawron (początek lotów szybowcowych 13.00, czas lotów 3 h 15 min oraz dwa loty na wywożenie skoczków), zaplanował wykonanie, za zgoda Szefa Wyszkolenia, lotu treningowego w strefie pilotażu. Pasażerem w tym locie miał być mechanik pracujący w Aeroklubie Krakowskim. Lot miał być wykonany na samolocie PZL-104 Wilga-35 o znakach rozpoznawczych SP-AHL.

Samolot PZL-104 Wilga 35 SP-AHL sfotografowany przed wypadkiem

Start samolotu nastąpił o godz. 19:50. Po starcie pilot miał skierować się do strefy pilotażu nr 5 w rejonie miejscowości Niepołomice znajdującej się 5 km na południe od lotniska. Lot miał się odbywać na wysokości 200 m nad terenem. Po doleceniu do strefy nr 5 pilot skierował samolot w rejon miejscowości Stręgoborzyce, w której mieszkał pasażer samolotu, gdzie planował wykonanie dwóch okrążeń, a następnie powrót na lotnisko. O godzinie 20:00 znajdując się nad miejscowością Stręgoborzyce (8.2 km na północny wschód od lotniska i w odległości 11.2 km od Niepołomic) pilot zgłosił przez radio, że ma kłopoty z silnikiem (utrata mocy i brak reakcji na ruch dźwignia sterowania silnikiem) i że traci wysokość.

Zgłoszenie ww. korespondencji potwierdził inny pilot kołujący w tym czasie po lotnisku Pobiednik. Do lądowania awaryjnego pilot wybrał pole uprawne o długości ok. 300 m, o kierunku podejścia 360°. Pole porośnięte było niska roślinnością, usytuowane w niewielkim obniżeniu terenu i lekko pochyłe (lądowanie w dół stoku). Nawierzchnia pola była miękka, nosząca cechy świeżo uprawianej. Na podejściu do lądowania rosły wysokie ok. 20-30 metrowe drzewa. Według zeznania pilota, podejście do lądowania było wykonane na „dużych klapach”, a na chwile przed przyziemieniem, pilot przestawił dźwignie klap w położenie „małe klapy” aby, jak stwierdził, „przykleić” samolot do podłoża.

Ślady przyziemienia samolotu na koła podwozia głównego stwierdzono w odległości 2/3 od początku pola. Nie znaleziono śladów dotknięcia ziemi przez kółko ogonowe. Po około 30-50 m dobiegu samolot skapotował. Pilot i pasażer opuścili samolot o własnych siłach nie odnosząc w trakcie zdarzenia żadnych obrażeń. Mechanik natychmiast po zdarzeniu powiadomił Szefa Wyszkolenia Aeroklubu Krakowskiego o miejscu lądowania awaryjnego. Przybyła na miejsce wypadku Straż Pożarna pokryła samolot piana gaśniczą, a Policja ochraniała miejsce wypadku do czasu przyjazdu przedstawicieli Aeroklubu Krakowskiego i decyzji Przewodniczącego PKBWL o zgodzie na przetransportowanie wraku samolotu do hangaru Aeroklubu Krakowskiego".

Widok na Stręgoborzyce z powietrza w kierunku zachodnim. Zaznaczone pole wybrane do lądowania samolotu. Zdjęcie wykonane rok po wypadku – na polu widoczne białe tunele foliowe do ochrony upraw, których podczas wypadku nie było.

Informacja o szczątkach i zderzeniu:

Samolot lądował przymusowo w terenie przygodnym i skapotował w końcowej fazie dobiegu. Na miejscu zdarzenia nie znaleziono fragmentu jednej łopaty śmigła o długości około 40 cm. Brakujący fragment łopaty został po kilku dniach przyniesiony do Aeroklubu Krakowskiego. Nie można wykluczyć, że ww. element został wcześniej zabrany z miejsca wypadku przez osobę postronna.

Informacje uzupełniające:

W trakcie prowadzonego badania ustalono, że w miejscowości Stręgoborzyce, miejscu zamieszkania pasażera samolotu, w tym samym dniu odbywało się wesele. W trakcie prowadzenia czynności badawczych na miejscu zdarzenia tj. przesłuchania jednego ze świadków zdarzenia zamieszkałego w miejscowości Stręgoborzyce – osoby nie związanej z lotnictwem ani nie posiadającej technicznego wykształcenia – wątpliwości Komisji wzbudziły specjalistyczne sformułowania użyte przez ta osobę opisujące ostatnią fazę lotu samolotu. Nie można wykluczyć, że osoba ta została wcześniej poinstruowana jak ma zeznawać.

W dniu 14 sierpnia 2003 roku Szef Wyszkolenia Aeroklubu Krakowskiego wykonał lot, którego celem była imitacja sytuacji awaryjnej, w jakiej znalazł się pilot samolotu PZL-104 Wilga-35 w dniu 8 sierpnia 2003 r. Lot został wykonany również na samolocie PZL-104 w dwuosobowej załodze z podobna ilością paliwa i w zbliżonych warunkach pogodowych. Po imitacji utraty mocy silnika na wysokości 200 m nad terenem w miejscu, nad którym, według oświadczeń załogi, nastąpiła awaria zespołu napędowego, pilot samolotu stwierdził, że nie było możliwe wykonanie lądowania w miejscu awaryjnego lądowania samolotu PZL-104 SP-AHL, gdyż z wysokości 200 m pilot nie mógł widzieć wybranego do lądowania miejsca, a tor podejścia do lądowania był zbyt stromy dla wykonania podejścia.

Samolot na miejscu wypadku w kilka godzin po jego zaistnieniu

Bezpieczne wykonanie imitacji lądowania awaryjnego było możliwe po wybraniu pola o 100 m dalej. Z przeprowadzonej imitacji wynika, że w momencie podjęcia przez pilota decyzji o lądowaniu awaryjnym pilot samolotu SP-AHL wykonywał na znacznie niższej wysokości niż 200 m. Nie bez znaczenia jest też fakt, że we wsi Stręgoborzyce w tym samym czasie odbywało się wesele członka rodziny mechanika będącego pasażerem samolotu.

Jednym z możliwych „nietechnicznych” scenariuszy, które mogły doprowadzić do wypadku mogło być „zadławienie” silnika po zbyt gwałtownym otwarciu przepustnicy, poprzedzonym szybkim zniżaniem samolotu z otwartymi zasłonkami chłodzenia głowic silnika, które doprowadziło do przechłodzenia głowic.

Inna możliwość, sugerowana przez Szefa Wyszkolenia Aeroklubu Krakowskiego, to zaczepienie śmigłem samolotu o drzewa w czasie wykonywanego lotu koszącego nad miejscem wesela, co doprowadziło do oderwania fragmentu łopaty śmigła (nie znalezionej na miejscu wypadku) i wymusiło wykonanie natychmiastowego lądowania na najbliższym fragmencie wolnej przestrzeni. Jednak pomimo wielokrotnie ponawianych przez PKBWL propozycji uściślenia wcześniejszych zeznań załogi, zarówno pilot jak i pasażer nie chcieli złożyć dodatkowych wyjaśnień, które mogłyby wskazać na przyczynę zdarzenia. Z uwagi na wyczerpane możliwości prowadzenia dalszego badania przedmiotowego wypadku, Komisja zakończyła badanie bez ustalenia przyczyny zdarzenia ze wskazaniem, że nie stwierdzono technicznej przyczyny wypadku.

Kadłub samolotu w hangarze po wypadku

Ustalenia Komisji

Pilot posiadał odpowiednie kwalifikacje i umiejętności do wykonania zaplanowanego lotu.
Samolot był sprawny a ilość paliwa zapewniała bezpieczne wykonanie lotu.
Pogoda była odpowiednia do wykonania zaplanowanego lotu.
Po starcie pilot miał skierować się do strefy pilotażu nr 5 w rejonie miejscowości Niepołomice znajdującej się 5 km na południe od lotniska. Lot miał być wykonany na wysokości 200 m nad terenem.
Po doleceniu do strefy nr 5 pilot skierował samolot w rejon miejscowości Stręgoborzyce, w której mieszkał pasażer samolotu, 8.2 km na północny wschód od lotniska i w odległości 11.2 km od Niepołomic.
We wsi Stręgoborzyce odbywało się w tym czasie wesele członka rodziny pasażera samolotu.
Znajdując się nad miejscowością Stręgoborzyce pilot zgłosił przez radio, że ma kłopoty z silnikiem (utrata mocy i brak reakcji na ruch dźwignią sterowania silnikiem) i że traci wysokość.
Pilot wybrał do lądowania awaryjnego pole uprawne o długości ok. 300 m, porośnięte niską roślinnością, usytuowane w obniżeniu terenu i lekko pochyłe (lądowanie w dół stoku).
Ślady przyziemienia samolotu na koła podwozia głównego stwierdzono w odległości 2/3 od początku pola. Nie znaleziono śladów dotknięcia ziemi przez kółko ogonowe. Po około 30-50 m dobiegu samolot skapotował.
Pilot nie znajdował się pod wpływem alkoholu.
Próbka paliwa pobrana ze zbiorników samolotu nie spełniała wymagań normy NO-91-A235:1998 ze względu na skład frakcyjny i prężność par co jednak nie miało wpływu na przyczynę zdarzenia.
Ekspertyza stanu technicznego silnika nie wskazała na techniczną przyczynę awarii zespołu napędowego.
Według zeznania Szefa Wyszkolenia Aeroklubu Krakowskiego, z wysokości 200 m nad terenem pilot samolotu nie miał możliwości wykonania lądowania na wybranym polu, gdyż wymagało to zbyt stromego podejścia, a dodatkowo wybrane miejsce mogło być niewidoczne dla pilota.
Na miejscu zdarzenia nie znaleziono fragmentu łopaty śmigła (ok. 40 cm). Brakująca część śmigła została przyniesiona do Aeroklubu Krakowskiego po 2 tygodniach przez mechanika, który był pasażerem w feralnym locie.

Kadłub samolotu w hangarze po wypadku. Na drugim planie widoczne zdemontowane skrzydła i usterzenie poziome

Przyczyny i okoliczności wypadku lotniczego:

Z uwagi na wyczerpane możliwości prowadzenia dalszego badania wypadku oraz na brak współpracy ze strony załogi, komisja zakończyła badanie wypadku bez ustalenia przyczyny zdarzenia ze wskazaniem, że nie stwierdzono technicznej przyczyny wypadku.
Z uwagi na okoliczności zdarzenia oraz świadomą zmianę zadania przez pilota bez zgłoszenia tego zamiaru kierującemu lotami instruktorowi nie można wykluczyć, że przyczyną wypadku mogły być:

1) „zadławienie” silnika po zbyt gwałtownym otwarciu przepustnicy, poprzedzonym szybkim zniżaniem samolotu z otwartymi zasłonkami chłodzenia silnika, które doprowadziło do przechłodzenia głowic silnika

lub

2) zaczepienie śmigłem samolotu o drzewa w czasie lotu koszącego nad miejscem wesela, co doprowadziło do oderwania fragmentu łopaty śmigła (nie znalezionej na miejscu wypadku) i wymusiło wykonanie natychmiastowego lądowania na najbliższym fragmencie wolnej przestrzeni.

Zalecenia profilaktyczne:

Po rozpatrzeniu zebranego materiału Komisja nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 135/03 wraz z wnioskami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczenstwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.