"Załoga nie zgłaszając swoich zamiarów rozpoczęła lądowanie z wiatrem..." - raport końcowy PKBWL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2020/1665 z incydentu w którym 5 lipca 2020 r. na lotnisku w Krośnie brały udział szybowce PZL KR 03 PUCHATEK oraz SZD 50 PUCHACZ. W wyniku tego zdarzenia nikt nie odniósł obrażeń, a oba statki powietrzne nie zostały uszkodzone.

W raporcie 2020/1665 czytamy:

W dniu 5 lipca 2020 r. na lotnisku w Krośnie odbywały się szkolne loty szybowcowe za wyciągarką, loty samolotowe oraz skoki spadochronowe. Loty szybowcowe odbywały się z RWY3 na kierunku 29 R . Na RWY3 do lotu przygotowywały się dwa szybowce Puchatek, zwane dalej Puchatek 1 i Puchatek 2: na południowej krawędzi Puchatek 1 , a na północnej Puchatek 2. Około godziny 15:18 do lotu na symulację sytuacji awaryjnych wystartował szybowiec Puchatek 1. Wyczepił się na wysokości około 200 m i krążąc wytracił wysokość, a załoga nie zgłaszając (drogą radiową) swoich zamiarów rozpoczęła lądowanie z wiatrem.

W tym samym czasie na prostej do lądowania na bardzo małej wysokości pojawił się szybowiec Puchacz wracający z lotu termicznego. Na około 3 sekundy przed przyziemieniem zgłosił (drogą radiową) pozycję na prostej do lądowania. W trakcie korekty kierunku lotu, kiedy szybowiec znajdował się jeszcze w powietrzu jego prawe skrzydło dotknęło ziemi. Chwilę później przyziemił, a pilot zmienił kierunek dobiegu zakręcając w prawo. Szybowiec zatrzymał się na północnej krawędzi pasa startowego. Zanim Puchacz zakończył dobieg, na kierunku przeciwnym po pasie startowym ze znaczną prędkością przetoczył się Puchatek 1 lądujący z wiatrem.


Szybowiec ten zatrzymał się na końcu pasa startowego mijając w niewielkiej odległości kolejny szybowiec Puchatek (zwany dalej Puchatek 3) ustawiony na kierunku do startu po południowej stronie pasa startowego. W chwili kiedy szybowiec Puchatek 1 kończył dobieg uczeń-pilot wracający z lotu termicznego szybowcem Pirat zgłosił prostą do lądowania. Około 30 sekund później przeleciał na niewielkiej wysokości i w niewielkiej odległości od ściąganego z pasa startowego Puchatka 1, który lądował z wiatrem.

Sytuacja ruchowa

W dniu zdarzenia na lotnisku odbywały się loty szybowcowe, loty samolotowe i skoki spadochronowe. Analizę sytuacji ruchowej podzielono na trzy etapy, które obejmują czas od chwili gotowości do startu szybowca Puchatek 1 do chwili, kiedy został on zepchnięty z pasa startowego (około 3 min).

ETAP 1. W chwili, kiedy aeroklubowy Puchatek 1 przygotowywał się do startu zgłoszono drogą radiową zrzut skoczków spadochronowych. O godzinie 15:18:21 z szybowca Puchatek 1 podana zostaje komenda do naprężania liny holowniczej. Na rys. 6 widzimy na ziemi cień opadającego skoczka spadochronowego, który ląduje około 15:18:44, a równocześnie widać, że skrzydła puchatka są w poziomie (jest gotowy do startu). Jak widać skoczek ląduje pod wiatr w kierunku pasa startowego. Około siedem sekund po lądowaniu skoczka szybowiec rozpoczyna rozbieg.


Zdaniem kierującego badaniem komendę do naprężania liny holowniczej i startu powinien wydać kierujący lotami szybowcowymi, a nie instruktor z kabiny szybowca. Tylko kierujący lotami w pełni może ocenić sytuację ruchową i to czy można bezpiecznie startować (np. czy osoby trzecie nie znajdują się w zasięgu elementów szybowca, albo nie przecinają osi startu, czy koło szybowca nie najechało na linę itp.). Ponadto ze względu na bezpieczeństwo lądującego skoczka (skoczków), komenda do naprężania liny powinna być wydana dopiero po jego lądowaniu.

O godzinie 15:17:30 kierujący lotami szkolnymi przekazał do ucznia-pilota (zwanego dalej uczniem) wykonującego lot szybowcem Pirat polecenie „Jeszcze jedno kółko i do lądowania jak nic nie będzie”. Kierujący lotami (nadzorujący lot ucznia na szybowcu Pirat) i instruktor startujący z uczniem w szybowcu Puchatek 1, znając treść ćwiczenia jakie mieli wykonać (symulacja sytuacji awaryjnej – lądowanie z wiatrem) powinni przewidywać, że szybowce te mogą się spotkać w trakcie dobiegu na kursach przeciwnych. Tym bardziej, że do dyspozycji był pas startowy o szerokości około 70 m (na progu po północnej stronie stał szybowiec Puchatek 2). Ponadto kierujący lotami szybowcowymi (lub wyznaczony przez niego obserwator) powinni zauważyć szybowiec Puchacz, który na małej wysokości od strony miasta zbliżał się do lotniska.


ETAP 2. O godzinie 15:20:30 szybowiec Puchacz wyleciał z za drzew rosnących obok lotniska od strony miasta i drogą radiową zgłosił „Puchacz na prostej” (rys. 7). Wykonał na bardzo małej wysokości płaski zakręt w prawo (z wyślizgiem), w trakcie którego dotknął prawym skrzydłem ziemi (rys. 7.1). Po przyziemieniu przed progiem pasa startowego (rys. 7.2), kiedy znalazł się na trawersie szybowca Puchatek 2 uchylone zostały jego hamulce aerodynamiczne. Aby zwolnić pas startowy i uniknąć kolizji z lądującym szybowcem Puchatek 1 instruktor zmienił kierunek dobiegu zakręcając w prawo (rys. 7.3).

Chwilę później, zanim Puchacz się zatrzymał, na kierunku przeciwnym po pasie startowym ze znaczną prędkością przetoczył się Puchatek 1 lądujący z wiatrem. Szybowiec ten zatrzymał się za progiem pasa startowego mijając w niewielkiej odległości szybowiec Puchatek 3 Aeroklubu Podkarpackiego ustawiony na kierunku do startu po południowej stronie pasa startowego (rys. 7.4).
Zdaniem prowadzącego badanie w zaistniałej sytuacji szybowiec Puchatek 1 powinien lądować z nie dolotem, lub na trawiastej części lotniska po północnej stronie od pasa startowego. Lądowanie przy kwadracie w trakcie nauki postępowania w sytuacjach awaryjnych jest błędne. Utwierdza ono ucznia w przekonaniu, że tylko takie lądowanie jest prawidłowe, co może prowadzić w sytuacji awaryjnej do wykonywania przez niego niebezpiecznych manewrów na małej wysokości. W sytuacji awaryjnej uczeń ma wykonać lądowanie przede wszystkim bezpiecznie i nie ma znaczenia, na której części lotniska się ono odbędzie.


ETAP 3. W chwili, kiedy Puchatek 1 kończył dobieg, na prostej do lądowania zgłosił się uczeń lecący szybowcem Pirat. Po 30 sek. przeleciał na niewielkiej wysokości i w niewielkiej odległości od ściąganego z pasa startowego Puchatka 1, a następnie prawidłowo przyziemił między dolnym ogranicznikiem, a literą T (rys. 8). Zdaniem kierującego badaniem kierujący lotami powinien zwrócić uczniowi uwagę na sytuację na pasie startowym i nakazać mu (drogą radiową) lądowanie z przelotem, tak aby przeleciał na bezpiecznej wysokości nad znajdującymi się na progu pasa szybowcami.

Przyczyna zdarzenia

Niewłaściwy nadzór kierującego lotami szybowcowymi oraz instruktorów nad lotami szkolnymi.

Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia

Nieprzestrzeganie zapisów Instrukcji Operacyjnej Lotniska Krosno – EPKR w zakresie kierującego lotami.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Nie wydano.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi

Nie wydano.

Pełny Raport Końcowy 2020/1665 dostępny jest tutaj (LINK)