Wypadek motoszybowca PW-4B Pelikan na Bemowie – raport końcowy PKBWL

istotne

8 kwietnia br., Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku z motoszybowca PW-4B Pelikan (znaki rejestracyjne SP-8050), do którego doszło 2 listopada 2012 r. na podejściu do lotniska Warszawa-Babice. W wyniku tego zdarzenia, dwie przebywające na pokładzie statku powietrznego osoby odniosły poważne obrażenia, a sama konstrukcja została zniszczona.

W streszczeniu raportu 1460/12 czytamy:

"Załoga w składzie pilot-doświadczalny, dowódca SP oraz pilot-obserwator zaplanowała na dzień 2 listopada 2012 roku dwa loty, których celem był pomiar zużycia paliwa motoszybowca PW-4B Pelikan w ramach programu prób w locie po zmianie typu silnika.

Loty były wykonywane z lotniska Warszawa-Babice (EPBC). Motoszybowiec przed każdym lotem tankowany był do pełna. W pierwszym locie, który trwał 1 godzinę i 59 minut (11:46 ÷ 13:45)1) utrzymywano obroty silnika równe 4500 obr/min. Do drugiego, zakończonego wypadkiem lotu, motoszybowiec wystartował z betonowej drogi startowej 28L o godzinie 14:13. Bazując na pomiarach zużycia w poprzednich lotach, dowódca SP oszacował zużycie paliwa (przedstawiono je w punkcie 2.6.) i zaplanował 1-godzinny lot na trasie Warszawa-Babice – okolice Mińska Mazowieckiego (Mrozy, Kołbiel) – Góra Kalwaria – Błonie – Zaborów – Warszawa. Po minięciu Wisły dowódca SP, po odczytaniu informacji o ilości paliwa, podjął decyzję o wydłużeniu lotu do dwóch godzin.

                                                     Cała trasa lotu

W tym celu wydłużono pierwotnie zaplanowaną trasę lotu w kierunku południowym do okolic Białobrzegów. Teraz wydłużony lot przebiegał po trasie Warszawa-Babice – okolice Mińska Mazowieckiego (Mrozy, Kołbiel) – Góra Kalwaria – okolice Białobrzegów (Stromiec) – Błonie – Zaborów – Warszawa na wysokości 500 ÷ 600 m nad poziomem gruntu. W trakcie lotu utrzymywano obroty silnika równe 6000 obr/min. Dla utrzymania zaplanowanej długotrwałości lotu, ostatni odcinek lotu odbywał się z chwilowo otwieranymi hamulcami aerodynamicznymi.

W trakcie lotu po kręgu lotniska Warszawa-Babice, po wykonaniu IV zakrętu, na prostej do lądowania, o godzinie 16:09:20, silnik motoszybowca wyłączył się. Z uwagi na brak możliwości lądowania przed lotniskiem, dowódca SP podjął decyzję o próbie dolotu do lotniska lotem szybowym. Dolot odbywał się pod wiatr (wiatr zachodni o prędkości ok. 3 m/s) o zmroku w czasie słabego deszczu. Wg oświadczenia dowódcy SP warunki takie „nie ograniczały tak bardzo widoczności”, ponieważ opady nie były zbyt intensywne.

Podczas próby lądowania dowódca SP starał się dolecieć do nieczynnej części betonowej drogi startowej używanej teraz przez szkołę nauki jazdy samochodem. Na trasie dolotu do tego pasa znajdowała się oświetlona tablica reklamowa. Oświetlenie tej tablicy powodowało, że, jak oświadczył dowódca SP, wydawało się, iż stoi ona w tej samej linii, co także już świecące się latarnie uliczne. Ponieważ w ocenie dowódcy SP, motoszybowiec nie zdołałby nad nią przelecieć, dlatego odchylił tor lotu lekko w prawo, co skutkowało uderzeniem prawym skrzydłem o stalowy maszt latarni ulicznej. Uderzenie nastąpiło na wysokości ok. 10 m. W trakcie tego uderzenia zostało urwane („odcięte”) ok. 1/3 długości prawego skrzydła a maszt latarni został zgięty przy podstawie w miejscu otworu serwisowego. Motoszybowiec obrócił się w powietrzu o ok. 180º, następnie spadł i uderzył w wał ziemny na poboczu ul. Powstańców Śląskich. Uderzenie nastąpiło lewą stroną przedniej części kadłuba i lewym skrzydłem. Po uderzeniu motoszybowiec odbił się od podłoża i przemieścił się w swoją prawą stronę. W wyniku uderzenia nastąpiło zmiażdżenie przedniej części kadłuba. Całkowicie została zniszczona przednia część kabiny (miejsce dowódcy załogi) a jej tylna część została zniszczona do miejsca (fotela) drugiego członka załogi. Wypadek nastąpił o godzinie 16:11 a lot trwał 1 godzinę 57 minut.

Obok motoszybowca, w odległości około 2 m po lewej stronie kadłuba na zboczu wału ziemnego, znaleziono samochodowy rejestrator FS2000, z którego odczytano dane wykorzystane przy badaniu zdarzenia. Obaj członkowie załogi odnieśli poważne obrażenia ciała".

                   Trasa lotu w rejonie lotniska Warszawa-Babice

Czynniki przeżycia

W chwilę po zdarzeniu pierwszej pomocy poszkodowanym udzielili przypadkowi przechodnie. W momencie zaistnienia zdarzenia, niedaleko od miejsca zdarzenia, w powietrzu znajdował się śmigłowiec Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, który w chwilę po otrzymaniu informacji o zdarzeniu wylądował w pobliżu. Załoga śmigłowca udzieliła pomocy poszkodowanym.

Personel Lotniskowej Służby Informacji Powietrznej lotniska Warszawa-Babice powiadomił: Sekcję Ratownictwa Lotniskowego, Koordynatora Ruchu Naziemnego i inne osoby funkcyjne na lotnisku Warszawa-Babice oraz PKBWL.

W kilka minut po zdarzeniu na miejsce przybyły karetki pogotowia ratunkowego, jednostki Państwowej Straży Pożarnej, Policja i Straż Miejska. Obaj ranni zostali przetransportowani do szpitala. Obaj członkowie załogi mieli zapięte pasy bezpieczeństwa. Nie stwierdzono uchybień w działaniach służb ratowniczych.

                                                   Miejsce wypadku

Badania i ekspertyzy:

Wykaz wykonanych czynności:
a) wykonano dokumentację fotograficzną na miejscu zdarzenia,
b) wykonano pomiary terenu w miejscu zdarzenia,
c) przeanalizowano dokumentację techniczną motoszybowca,
d) przeanalizowano zapisy z urządzeń rejestrujących,
e) wykonano ilustracje przedstawiające trasę lotu,
f) przesłuchano świadków zdarzenia.

Wykaz wykonanych badań technicznych:
a) sprawdzono dokładność wskazań paliwomierza,
b) sprawdzono moment zaświecenia się i zgaśnięcia lampki rezerwy paliwa,
c) sprawdzono pojemność zbiornika paliwa,
d) sprawdzono uruchamianie się i pracę silnika na ziemi,
e) sprawdzono (na ziemi) zużycie paliwa przy różnych obrotach silnika,
f) zbadano wrak motoszybowca.

                                             Miejsce wypadku

Ustalenia komisji:
1)    Celem lotu był pomiar zużycia paliwa. Motoszybowiec startował z lotniska Warszawa-Babice znacznie ograniczającego możliwości lądowania awaryjnego.
3) Czas lotu zaplanowano na 1 godzinę zmieniając go w trakcie lotu na 2 godziny.
4) Silnik motoszybowca wyłączył się z powodu braku paliwa.
5) Wypadek miał miejsce w rejonie ul. Powstańców Śląskich w trakcie końcowego podejścia do lądowania na lotnisko Warszawa-Babice.
6) W końcowej fazie lotu motoszybowiec zaczepił prawym skrzydłem o stalowy maszt latarni ulicznej urywając fragment prawego skrzydła.
7) W wyniku wypadku motoszybowiec został zniszczony.
8) Lampka rezerwy paliwa zaświeciła się, gdy wskazówka paliwomierza wskazywała:
- ok. 15ℓ (wg rejestracji urządzenia FS2000),
- ok. 12,5ℓ (wg zeznań dowódcy SP).
9) Stwierdzono nieszczelność przy paliwowym zaworze odcinającym, która była skutkiem uderzenia motoszybowca w ziemię.
10) Stwierdzono poluzowane nakrętki na końcówkach przewodów elektrycznych wskaźnika paliwomierza, co mogło zawyżać wskazania paliwomierza o ok. 8 ℓ.
11) W momencie wyłączenia się silnika wskazówka paliwomierza wskazywała:
- ok. 5 ℓ (wg zeznań dowódcy SP),
- 6 ÷ 8 ℓ (wg zeznań pilota-obserwatora).
12) Na motoszybowcu znajdowały się dwa urządzenia rejestrujące, z których dane wykorzystano przy badaniu zdarzenia.
13) Motoszybowiec miał wymagane dokumenty umożliwiające jego użytkowanie.
14) Ciężar i wyważenie motoszybowca mieściły się w granicach podanych w IUwL.
15) Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na przebieg i zaistnienie zdarzenia.
16) Nie było pożaru.
17) Załoga motoszybowca posiadała wymagane uprawnienia do wykonania lotu.
18) Obaj członkowie załogi odnieśli poważne obrażenia ciała.
19) Nie stwierdzono uchybień w działaniach służb ratowniczych.

                                   Motoszybowiec po wypadku

Przyczyny zdarzenia:
1)Niewłaściwa interpretacja rozbieżnych informacji dotyczących ilości paliwa tj. zaświecenia się lampki rezerwy paliwa i wskazań wskaźnika paliwomierza
2) Brak korekcji trasy lotu w momencie otrzymania rozbieżnych informacji o ilości paliwa.
3) Poluzowanie się lub niewłaściwe zamocowanie przewodu elektrycznego paliwomierza, co mogło zawyżać wskazanie ilości paliwa podczas lotu.

Okoliczności sprzyjające:
1) Założenie zbyt małego zużycia paliwa.
2) Zmiana zadania w trakcie trwania lotu polegająca na jego wydłużeniu do 2 godzin.
3) Wykonywanie prób w locie z lotniska znacznie ograniczającego możliwości lądowania awaryjnego ze względu na gęstą zabudowę wokół lotniska oraz specyficzną budowę kręgu nadlotniskowego.

                               Motoszybowiec po wypadku przygotowany do próby zużycia paliwa

ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następującego zalecenia profilaktycznego:

Zarządzający lotniskiem Warszawa-Babice - ze względu na specyfikę lokalizacji lotniska Warszawa-Babice (teren o gęstej zabudowie) oraz specyficzną budowę kręgu nadlotniskowego zaleca się wprowadzenie ograniczenia lub zakazu wykonywania lotów próbnych doświadczalnych z tego lotniska.

Komentarz Komisji:
Komisja przypomina, że w sytuacjach, gdy pojawiają się sprzeczne (niespójne) informacje dotyczące parametrów lotu, należy przyjąć gorszy, najmniej optymistyczny wariant i do niego dostosować dalszy lot.

Pełny Raport Końcowy 1460/12
Załącznik nr 1 do Raportu Końcowego
Załącznik nr 2 do Raportu Końcowego
Uchwała nr 1460/12