"Uczeń był świadomy, że spadochron nie otworzył się prawidłowo...", raport końcowy PKBWL

28 października, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy nr 1346/13 dotyczący wypadku skoczka spadochronowego, do którego doszło 25 sierpnia 2013 r. na lotnisku Michałków (EPOM). W wyniku tego zdarzenia, uczeń-skoczek doznał poważnych obrażeń ciała.

W streszczeniu raportu 1346/13 czytamy:

"W dniu 25 sierpnia 2013 roku około godziny 9.00, uczeń-skoczek po ponad miesięcznej przerwie w wykonywaniu skoków przyjechał na lotnisko w Michałkowie (EPOM), z zamiarem wykonania swojego trzeciego skoku. Odszukał instruktora, z którym wcześniej umówił się telefonicznie, a który prowadził jego szkolenie od samego początku. Po krótkiej rozmowie instruktor stwierdził, że uczeń jest w dobrej kondycji psychofizycznej i przeprowadził z uczniem ćwiczenia wznawiające umiejętności na specjalnym wózku i z wykorzystaniem lustra. Następnie dokonano omówienia planu skoku, w tym według instruktora „z wyraźnym naciskiem na koncentrację nad właściwą sylwetką, mocnym wygięciem, kontrolą wysokości i symulacją otwarcia”. Instruktor przypomniał o zasadach bezpieczeństwa, w tym o konieczności wyczepienia czaszy głównej i otwarcia spadochronu zapasowego w razie wystąpienia sytuacji awaryjnej.

Po założeniu spadochronu przez ucznia i sprawdzeniu przez instruktora, obaj udali się do miejsca załadunku, gdzie inicjatywę przejął kierownik skoków, który omówił ze wszystkimi uczestnikami wylotu warunki pogodowe, kierunek lądowania oraz zasady postępowania w czasie sytuacji awaryjnej. Następnie nastąpił załadunek i samolot ze skoczkami wzniósł się na pułap 4000 m nad lotniskiem.

Przebieg skoku w czasie swobodnego spadania został zarejestrowany kamerą wideo przymocowaną do kasku instruktora. Podczas oddzielenia się od pokładu statku powietrznego na wysokości około 4000 m, instruktor trzymał ucznia z lewej strony i stabilizował jego sylwetkę, która nie była właściwa. Uczeń był zgięty w przeciwnym do właściwego kierunku (do tyłu), z mocno usztywnionymi w kolanach i szeroko rozstawionymi nogami oraz rękoma wyciągniętymi przed siebie. Po chwili uczeń wysunął biodra do przodu, dzięki czemu udało mu się przez chwilę stabilnie spadać. Jego nogi pozostały jednak bardzo szeroko rozstawione i w dużym zakresie wyprostowane w kolanach, co zmniejszało stabilność spadania.

W tym czasie instruktor przemieścił się do przodu ucznia i po uzyskaniu z nim kontaktu wzrokowego, puścił go. Przez chwilę uczeń spadał stabilnie, jednak małe wygięcie i sztywna pozycja powodowały „efekt pływania” i lekkiego obrotu w prawo. Uczeń próbował skompensować obrót, jednocześnie patrząc w kierunku instruktora. W pewnym momencie, na wysokości około 3500 m zgiął prawą nogę pod siebie, co spowodowało przewrót na prawy bok i serię niekontrolowanych ewolucji, a w efekcie końcowym spadanie plecami do ziemi, z jednoczesnymi obrotami.

Instruktor w reakcji (choć nieco spóźnionej) na niestabilne spadanie ucznia, zdecydował się na jego przechwycenie i na wysokości około 2500 m zadokował do ucznia, jednak nie z jednego z boków ucznia jak nakazywałaby dobra praktyka, lecz między jego nogami. Jednocześnie instruktor wysunął lewą rękę i złapał uprząż spadochronu ucznia, w pobliżu uchwytu wyzwalającego spadochron zapasowy. Jednak taki sposób przechwycenia nie zapewnił instruktorowi możliwości zastosowania dźwigni w celu obrócenia ucznia twarzą do ziemi. Dodatkowo, uczeń chwycił lewą dłonią za lewy nadgarstek instruktora, unieruchamiając go.

W tej konfiguracji, wyprowadzenie ucznia do prawidłowej pozycji stało się niemożliwe i instruktor na wysokości około 1600 m podjął decyzję o otwarciu spadochronu ucznia. Sięgnął prawą ręką pod pokrowiec ucznia i wyrzucił na bok pilocik spadochronu głównego. Uczeń w czasie otwarcia pokrowca spadał plecami do ziemi, lekko na prawym boku, co spowodowało, że opuszczająca komorę pokrowca czasza spadochronu głównego w osłonie przeszła po jego lewej stronie. Nastąpił wysyp linek. Następnie uczeń wykonał salto, w trakcie którego jego lewa noga na chwilę znalazła się pomiędzy taśmami nośnymi. Proces napełniania się czaszy następował w trakcie wykonywania salta tak, że jedna taśma nośna była niżej od drugiej. W końcowej fazie otwarcia uczeń był ustawiony we właściwej, pionowej pozycji.

Ponadto, z zapisu wideo wynika, że w tracie spadania ucznia na plecach, kask zsunął mu się na oczy. Świadczy to o złym dopasowaniu kasku na ziemi, które nie zostało wykryte podczas kontroli przed skokiem. Mogło to zwiększać u ucznia efekt stresu wywołanego nieprawidłowym przebiegiem skoku. Spadochron napełnił się się, jednak slajder został uwięziony w połowie linek, które w dolnej części bezpośrednio nad skoczkiem były mocno skręcone. Zdaniem Komisji, skręcenie linek było efektem bardzo nierównego ustawienia taśm nośnych w tracie napełniania się czaszy. W konsekwencji, powodowało szybkie obroty i zwiększone opadanie spadochronu.

Po napełnieniu się czaszy, uczeń odhamował lewą, a na wysokości około 1200 m bezskutecznie próbował odhamować prawą linkę sterowniczą. Uczeń był świadomy, że spadochron nie otworzył się prawidłowo i że nie powinien otwierać spadochronu zapasowego bez wyczepienia czaszy głównej. Kontrolował też wysokość w czasie opadania spadochronu. Nie potrafił jednak wytłumaczyć, dlaczego nie podjął procedury awaryjnej. Uczeń opadał na nieprawidłowo otwartym spadochronie, aż do samego zderzenia z ziemią. Po chwili, w pobliżu miejsca zderzenia ucznia z ziemią wylądował instruktor, a z lotniska przybiegły inne osoby.

Na zapisie wideo z miejsca przyziemienia ucznia widać spadochron, w stanie tuż po wypadku. Linki były mocno skręcone ponad głową skoczka, na końcu skręcenia uwięziony był slajder, powyżej którego linki rozchodziły się symetrycznie w kierunku czaszy spadochronu. Oględziny powypadkowe spadochronu przeprowadzone przez PKBWL wykazały, że tzw. łezka na lewej lince sterowniczej nadal znajdowała się bezpośrednio przy pierścieniu prowadzącym na taśmie nośnej. Przy wielokrotnym (10 i ½ zwoju) skręceniu linek powyżej taśm nośnych, linka sterownicza była zakleszczona pomiędzy linkami nośnymi, więc odhamowanie linki sterowniczej, nie miało wpływu na zakłócenie procesu otwarcia spadochronu".

Przebieg skoku:

Uczeń od samego oddzielenia się od samolotu nie przyjął prawidłowej sylwetki spadania. Zdaniem Komisji wynikało to z długich przerw w skokach oraz opisanego wyżej zbyt krótkiego szkolenia wznawiającemu w dniu wypadku.

Instruktor zdecydował o puszczeniu ucznia w czasie, gdy jego sylwetka nie była w pełni stabilna. Po chwili uczeń wykonał serię niekontrolowanych ewolucji i zaczął spadać plecami do ziemi i w obrotach. Autorzy raportu zdają sobie sprawę, że na początkowym etapie szkolenia metodą AFF ryzyko utraty stabilnego spadania przez ucznia zawsze istnieje. Jednak to ryzyko można znacznie ograniczyć właściwą metodyką szkolenia. Sposób chwycenia ucznia przez instruktora (lewą ręką między nogami ucznia, za uprząż przy uchwycie otwierania spadochronu zapasowego) oraz chwycenie przez ucznia prawą ręką za nadgarstek lewej dłoni instruktora, uniemożliwiło dalsze działanie instruktora w celu poprawienia sylwetki spadania ucznia. Należy zauważyć, że w zaistniałej już sytuacji instruktor postąpił prawidłowo, otwierając spadochron uczniowi na wysokości około 1600 m, a nie próbując dalej stabilizować spadanie.

Nieprawidłowe otwarcie czaszy głównej miało związek z nieprawidłową sylwetką ucznia-skoczka w czasie otwarcia. Podobna nieprawidłowość mogła nastąpić, gdyby instruktor otworzył uczniowi czaszę zapasową spadochronu. Jednak wówczas, uczeń nie miałby już możliwości podjęcia procedury awaryjnej. Niepodjęcie przez ucznia procedury awaryjnej, którą znał, spowodowało jego zderzenie z ziemią z dużą prędkością pionową. Zdaniem Komisji, wypadkowa siły wynikającej z opadania i siły odśrodkowej wynikającej z obracania się czaszy była na tyle odchylona do poziomu, że uczeń podczas przyziemienia z dużą prędkością doznał stosunkowo niewielkich, aczkolwiek zakwalifikowanych jako ciężkie, obrażeń ciała.

Ryzyko braku wykonania procedury ratowniczej przez ucznia, zdaniem Komisji można ograniczyć (choć nie całkowicie wyeliminować) poprzez wznawianie i utrwalanie umiejętności w czasie ćwiczeń na podwieszonej uprzęży.

Przyczyny zdarzenia:

1) Błędy metodyczne w procesie szkolenia;

• niedostateczne umiejętności ucznia będące wynikiem długich przerw w trakcie prowadzonego kursu;
• nieskuteczne szkolenie w celu odświeżenia i utrwalenia niezbędnych umiejętności ucznia-skoczka;
• puszczenie ucznia-skoczka przez instruktora w czasie swobodnego spadania, pomimo niestabilnej sylwetki tego ucznia.

2) Niewykonanie przez ucznia-skoczka procedury awaryjnej po nieprawidłowym otwarciu czaszy głównej spadochronu;

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

• brak właściwego nadzoru nad szkoleniem przez Kierownika Szkolenia po drugim skoku ucznia;
• niewłaściwe dopasowanie kasku ucznia-skoczka;

Zalecenie dotyczące bezpieczeństwa:

Do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Komisja zaleca zaktualizowanie programu szkolenia do uzyskania świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego (PJ) z uprawnieniem klasy wyszkolenia B, ogłaszanego w Dzienniku Urzędowym Urzędu Lotnictwa Cywilnego, poprzez wprowadzenie zapisów w przypadkach przerw w szkoleniu odbywanym przez uczniów-skoczków powyżej 14 dni:

• cofnięcie do wykonywania poprzedniego zadania;
• szkolenie wznawiające z sytuacji normalnych i awaryjnych, z użyciem wykonywania ćwiczeń w podwieszonej uprzęży takiej samej, jaka będzie używana do skoków oraz uwzględnieniem praktycznego wyjmowania uchwytów we właściwej kolejności, z kilkoma powtórzeniami, aż do pełnego i poprawnego opanowania wykonywanych czynności;
• szkolenie wznawiające w zakresie oddzielania się od statku powietrznego;

Pełny raport końcowy ze zdarzenia 1346/13 dostępny jest tutaj
Uchwała 1346/13

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.