Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku samolotu Piper PA-31 na lotnisku Przylep

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Piper PA-31 (znaki rejestracyjne D-IFBU), do którego doszło 24 listopada 2016 r. na lotnisku Przylep k. Zielonej Góry. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a jego pilot poniósł śmierć na miejscu.

W raporcie 2970/16 czytamy:

W dniu 24 listopada 2016 r. w godzinach rannych pilot rozpoczął przygotowania do przelotu z Przylepu (EPZP) do Nordhorn (EDWN). Ze względu na warunki pogodowe (zamglenia i niskie podstawy chmur) start został przesunięty i dopiero przed południem kiedy warunki atmosferyczne uległy poprawie można było wykonać lot wg przepisów VFR. Ok. godziny 12:00 pilot wykołował na lotnisko i zatrzymał samolot PA-31, D-IFBU, na przedłużeniu DS06 (ok. 50 m przed progiem) gdzie wykonał grzanie i próbę silnika.

Ok. godziny 12:05 samolot rozpoczął rozbieg. Przebieg rozbiegu aż do chwili wypadku był filmowany z wieży lotniska. Pierwsze ślady podwozia głównego na nawierzchni zlokalizowano w odległości około 500 m od progu DS06. Zdaniem Komisji, po ok. 500 m rozbiegu podczas rotacji i chwilowego oderwania się samolotu od ziemi, pilot przestawił dźwignię sterowania podwoziem w położenie „schowane”.


Po chwili jednak samolot ponownie przyziemił. Przyhamowane w miękkiej podmokłej murawie podwozie główne wywołało moment pochylający i koło przedniego podwozia, w trakcie chowania zetknęło się z ziemią, pozostawiając ślad. Następnie śmigła obu silników także zetknęły się z ziemią, pozostawiając na murawie ślady w postaci kilkudziesięciu poprzecznych cięć. Pilot mimo tego kontynuował start. W związku z tym, że lewa goleń podwozia głównego chowała się szybciej niż prawa, samolot przechylał się na lewą stronę, i śmigło lewego silnika wcześniej zagłębiało się w murawę DS (widoczne głębokie ślady na murawie) niż śmigło silnika prawego.

Po dalszych kilkudziesięciu metrach rozbiegu osłona gondoli lewej goleni także styka się z ziemią pozostawiając głęboki ślad na murawie. Prawe skrzydło uniosło się do góry i na nawierzchni DS. widoczny jest tylko zanikający ślad koła prawego podwozia, a śmigło prawego silnika utraciło kontakt z nawierzchnią DS. Po dalszych kilkudziesięciu metrach rozbiegu samolot przechylony na lewe skrzydło oderwał się od ziemi na wysokość kilkunastu metrów i wykonując obrót autorotacyjny w lewo zderzył się z ziemią, najpierw końcówką lewego skrzydła i lewym silnikiem, a następnie nosem kadłuba, prawym silnikiem i prawym skrzydłem. Oba silniki odpadły od skrzydeł. Kadłub po obrocie opadł na murawę i zatrzymał się na kierunku ok. 90°.


Przednia część kadłuba i kabiny załogi zostały całkowicie zniszczone. Z rozszczelnionych zbiorników usytuowanych w skrzydłach wyciekało paliwo. Jako pierwszy na miejsce zdarzenia dojechał instruktor Aeroklubu Ziemi Lubuskiej (AZL), świadek wypadku, pracujący w tym czasie przy lampach drogi kołowania (DK). Rozbił szybę w kabinie i sprawdził tętno pilota – było niewyczuwalne. Po chwili dojechał lekarz Lotniczego Pogotowia Ratunkowego dyżurujący na lotnisku, który stwierdził zgon pilota. O godzinie 12:17 na miejsce wypadku przybyła Straż Pożarna, która podjęła czynności ratownicze i zabezpieczające.

Zabezpieczono wrak przeciwpożarowo i wypompowano ze zbiorników skrzydłowych ok. 350 l paliwa, które zabezpieczono w magazynie AZL do dyspozycji PKBWL i Prokuratury. Wykonano dostęp do ciała pilota, które ewakuowano z kabiny i na polecenie prokuratora zabezpieczono do sekcji zwłok. Przedstawiciele PKBWL przybyli na miejsce w dniu zdarzenia ok. godz. 19:00. Ze względu nocną porę oraz zamglenie postanowiono oględziny wraku i miejsca wypadku rozpocząć w godzinach rannych następnego dnia. Miejsce zdarzenia zabezpieczał patrol policji.

Ustalenia komisji:

● Pilot – dowódca statku powietrznego posiadał ważną licencję pilota samolotowego zawodowego CPL(A) z ważnym uprawnieniem MEP(L) oraz ważne orzeczenie lotniczo – lekarskie, co upoważniało go do wykonania zaplanowanego lotu.
● Samolot był sprawny do lotu, a jego dokumentacja techniczno-eksploatacyjna była prowadzona prawidłowo. Poza tym, samolot posiadał ubezpieczenie lotnicze ważne do 01.01.2017.
● Lot był wykonywany w ramach działalności firmy GER-POL Air Taxi, której właścicielem był pilot.
● Obsługę samolotu prowadziła firma Porta Air Service GmbH& Co. KG. Ostatnie prace okresowe (50 h) przeprowadzono 25.10.2016 r. Po tych pracach pilot przebazował lotem (2 h) samolot do Przylepu (EPZP) nie zgłaszając jakichkolwiek usterek lub nieprawidłowości w pracy silników i innych podzespołów. Był to ostatni lot przed wypadkiem w dniu 24.11.2016 r.
● Planowany lot był wykonywany wg przepisów VFR, a pilot przed startem nie składał planu lotu w organach ruchu lotniczego.
● Wg zeznania świadka obserwującego przygotowania do lotu, który sfilmował przebieg startu, pilot przed rozpoczęciem rozbiegu wykonał grzanie i próbę silnika.
● Analiza przebiegu startu udokumentowanego filmem nie wykazuje jakichkolwiek nieprawidłowości w pracy silników.
● W momencie wypadku w zbiornikach samolotu było około 700 L benzyny lotniczej AVGAS 100LL. Z rozszczelnionych zbiorników wyciekło do gruntu ok. 350 l, a pozostałe 350 l straż pożarna przepompowała do beczek, które zabezpieczono w magazynie AZL.
● Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.
● Badanie krwi pilota nie wykazało obecności alkoholu etylowego.
● Pilot poniósł śmierć na miejscu wypadku w następstwie odniesionych obrażeń.

Przyczynami wypadku były:

- błąd pilotażu polegający na przestawieniu przez pilota dźwigni sterowania podwoziem w położenie „schowane” w fazie rotacji.
- brak natychmiastowej decyzji pilota o przerwaniu startu kiedy doszło do kontaktu śmigieł obu silników z nawierzchnią drogi startowej.

Zalecenie dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy 2970/16