Raport końcowy PKBWL dot. wypadku śmigłowca Robinson R44 Raven II (SP-WNP)

18 sierpnia, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku śmigłowca Robinson R44 Raven II (znaki rejestracyjne SP-WNP), do którego doszło 13 września 2013 r. w miejscowości Wygonin w powiecie Kościerskim. W wyniku zdarzenia zginęły wszystkie trzy osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

W raporcie 1470/13 czytamy:

"W dniu 13.09.2013 r. użytkownik śmigłowca zaplanował lot w celach biznesowych z miejscowości Borcz, gdzie bazował śmigłowiec, w rejon Kotliny Kłodzkiej. Dzień wcześniej pilot śmigłowca mężczyzna lat 64, posiadający licencję pilota śmigłowcowego zawodowego – CPL(H) wykonywał lot do Pucka i po wysadzeniu pasażera wrócił do Borcza. Jeszcze w tym samym dniu, w umówionym czasie miał wrócić po pasażera, ale pogoda wyraźnie się pogorszyła. Telefonicznie skontaktował się ze swoim kolegą, bardzo doświadczonym pilotem śmigłowcowym, prosząc o analizę pogody w rejonie Borcz – Puck – Gdynia.

Podczas około czterominutowej rozmowy kolega poradził pilotowi, aby ze względu na pogarszające się warunki pogodowe poinformował dysponenta o braku możliwości wykonania lotu do godzin około południowych dnia następnego. W tym dniu około godziny 21:40 pilot kontaktował się również z członkiem swojej rodziny z relacji którego wynika, że był on zaniepokojony pogarszającymi się prognozami pogodowymi w których będzie w dniu jutrzejszym musiał lecieć aż za Wrocław. W dniu 13.09.2013 roku pilot przed wyjazdem z miejsca zamieszkania na pytanie członka rodziny, czy musi lecieć w taką brzydką pogodę odpowiedział, że gdyby to od niego zależało to na pewno nie.

Po przyjeździe do Borcza około godziny 7:00 pilot w sali restauracyjnej hotelu „Spichrz” zjadł śniadanie i po około 30 minutach udał się do śmigłowca. Według Pokładowego Dziennika Technicznego oraz Dziennika Podróży pilot na lądowisku zatankował do śmigłowca 40 l paliwa. Następnie o godzinie 8:44 pilot telefonicznie złożył w Biurze Odpraw Załóg lotniska EPGD–Gdańsk im. Lecha Wałęsy, plan lotu na lotnisko EPBY – Bydgoszcz/Szwederowo, z tankowaniem oraz poinformował o chęci kontynuowania lotu do Włocławka (planowana godzina startu z Borcza 9:30, poziom lotu A010, zapas paliwa na 1 godz. 20 min., 3 osoby na pokładzie).


  Śmigłowiec sfotografowany w okresie poprzedzającym wypadek w m.Borcz [foto: Michał Franczyk, aviateam.pl]

O godzinie 9:17 pilot telefonicznie skontaktował się z Biurem Meteorologicznym lotniska EPGD, gdzie uzyskał informację o aktualnych warunkach atmosferycznych. W tym czasie na lotnisku EPGD, położonym w odległości około 16 km na północny-wschód od miejsca startu śmigłowca, było zamglenie ograniczające widzialność do 3 km oraz pełne pokrycie nieba przez chmury o podstawie 300 ft (100 m). Według zeznań świadka, będącego w rejonie lądowiska, po godzinie 9:00 osoby mające odbyć lot wsiadły do śmigłowca. Pilot zajął miejsce na prawym fotelu, po lewej jego stronie użytkownik śmigłowca, a trzecia osoba z tyłu na prawym fotelu za pilotem.

Zgodnie z zapisem urządzenia GPSMAP 695, zabudowanego na śmigłowcu, o godzinie 9:20 pilot włączył zasilanie energią elektryczną, a następnie uruchomił śmigłowiec. Start z lądowiska w Borczu nastąpił o godzinie 9:36. Według zeznań świadka obserwującego start, śmigłowiec po oderwaniu się od ziemi wykonał podlot w kierunku północnej części lądowiska, a następnie rozpędził się z wpływem ziemi i przeszedł na wznoszenie odlatując w kierunku Kościerzyny. Świadek zeznał, że pilot niejednokrotnie startował w ten sposób, tzn. z płaszczyzny postojowej wykonywał lot po łuku nad polanę, tam przysiadał, a następnie rozpędzał śmigłowiec nad ziemią i przechodził na wznoszenie. Według oceny świadka silnik śmigłowca podczas startu pracował normalnie.

Świadek nie potrafił dokładnie ocenić wysokości, na jaką wzniósł się śmigłowiec po starcie, ale twierdzi, że widział go nad hangarem i znajdującymi się za nim drzewami i wraz z oddalaniem się śmigłowca zaczął go tracić z pola widzenia. O godzinie 9:44 (według zapisu korespondencji radiowej) pilot nawiązał łączność z sektorem FIS Gdańsk, podając trasę lotu, wysokość i czas startu. Na pytanie Informatora FIS o pogodę po trasie, pilot potwierdził, że warunki nie są korzystne (w dniu 13.09.2013 r. od godz. 08:15 do godz. 9:45 dla lotniska EPGD, położonego w odległości około 16 km na północny-wschód od miejsca startu śmigłowca zostało wydane ostrzeżenie lotniskowe o dalszym utrzymywaniu się mgły, ograniczającej widzialność poniżej 800 m oraz o zachmurzeniu BKN/OVC o podstawie poniżej 200 ft). Informator FIS podał pilotowi wartość aktualnego ciśnienia QNH na lotnisku EPGD oraz zapytał o czas przybycia nad punkt MIKE lotniska EPBY.


Start z lądowiska prywatnego w m.Borcz–zrzut z GPS; zaznaczony także pierwszy punkt trasy „01” wg danych z radaru. Trasa lotu zaznaczona kolorem czerwonym; kolorem żółtym zaznaczona linia wysokiego napięcia (po lewej). Trasa przelotu do miejsca wypadku (linia czerwona–zrzut z GPS, punkty „x” od „01” do „19”–dane z radaru (po prawej)

Pilot odpowiedział, że nad punktem MIKE będzie za około 35 minut, po czym został poproszony o zgłoszenie trawersu Czerska. Informator FIS po uzgodnieniu warunków przelotu z lotniskiem EPBY, o godzinie 9:47 przekazał pilotowi, że nie ma warunków do lądowania wg przepisów VFR, może natomiast lądować według VFR SPEC, co pilot potwierdził. Z analizy zapisu radarowego trajektorii lotu wynika, że śmigłowiec deklarowaną w złożonym planie lotu wysokość przelotu 1000 ft osiągnął po około trzech minutach od startu. Nabór wysokości był kontynuowany do ok. 3000 ft. Na niecałą minutę przed zderzeniem z ziemią śmigłowiec był na wysokości ok. 2000 ft. Około godziny 9:50 śmigłowiec zderzył się z ziemią na polu uprawnym w rejonie miejscowości Wygonin. W wyniku zdarzenia pilot i pasażerowie ponieśli śmierć".

Stan pogody w chwili i miejscu zdarzenia:

- 12136 EPCE Cewice oddalone o około 50 km na NNW;
- 12142 EPOK Oksywie oddalone o około 72 km na NNE;
- 12150 EPGD Gdańsk - Rębiechowo oddalony o około 51 km na NE;
- 12146 EPPR Pruszcz Gdański oddalony o około 47 km na NE:
- 12154 EPMB Malbork oddalony o około 70 km na E
- 12235 Chojnice oddalone o około 48 km na SW


Z tego powodu, dla określenia stanu pogody w miejscu i w czasie zdarzenia posłużono się wynikami obserwacji dokonanymi na tych stacjach meteorologicznych w kodzie METAR i SYNOP, których wyniki przedstawiają zamieszczone niżej tabele.Na lotniskach znajdujących się w sektorze od NNW do E, odległych z miejsca zdarzenia o 47 kilometrów (Pruszcz Gdański) do około 70 kilometrów (Oksywie i Malbork),utrzymywało się zachmurzenie ogólne całkowite o podstawach od 700ft w Cewicach i 1000ft w Malborku do 3000-3300ft na pozostałych lotniskach. Natomiast niżej pod tymi chmurami występowało zachmurzenie BKN (5-7/8) o podstawach 300-400 ft, a w Gdańsku i na Oksywiu odpowiednio SCT (3-4/8) 400ft i FEW (1-2/8) 600ft. Widzialność 4-6 km przy zamgleniu, a w Cewicach i na Oksywiu 8 i 10 km. Wiatr przeważnie z kierunków zmiennych, słaby (1-3 KT), jedynie w Malborku i na Oksywiu SE, 2-4 KT. Temperatura powietrza 14-15ºC, a w Malborku 12ºC. Wilgotność względna od 89% w Malborku do 95% w Cewicach.

Ciśnienie atmosferyczne QNH 1013-1014 hPa. Podobne warunki atmosferyczne obserwowane były na stacji meteorologicznej w Chojnicach, zachmurzenie całkowite o podstawie w przedziale 100-200 m. Widzialność 8 km. Wiatr zachodni, 2 m/s. Temperatura powietrza 11,1ºC. Ciśnienie atmosferyczne QNH 1014,2 hPa.Jednak z uwagi na to, że miejsce startu, trasa przelotu oraz miejsce zdarzenia znajdowały się w samym centrum Pojezierza Kaszubskiego, a stacje meteorologiczne, znajdują się na obrzeżach wspomnianego mezoregionu lub zupełnie poza nim, nie wszystkie przytoczone wyniki obserwacji i pomiarów poszczególnych parametrów meteorologicznych, nawet po ich interpolacji mogą posłużyć, jako tożsame z występującymi podczas realizacji tej operacji lotniczej, a zwłaszcza podstawa chmur i widzialność oraz zjawiska.Ustalenia Komisji.


     Zdjęcie wykonane tuż po wypadku. Wyraźnie widoczny ślad śmigłowca na ziemi [foto: świadek zdarzenia]

Komisja ustaliła następujące fakty:

a) Pilot posiadał ważną Licencję pilota zawodowego śmigłowcowego CPL(H), ważne uprawnienia lotnicze TR na śmigłowcu R44, ważne Świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty oraz aktualne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
b) Świadectwo zdatności śmigłowca do lotu, Poświadczenie przeglądu zdatności do lotu, Pozwolenie radiowe były ważne, a jego obsługa techniczna była realizowana zgodnie z obowiązującymi przepisami, przez certyfikowaną organizację obsługową.
c) Nie znaleziono przyczyny technicznej, która mogłaby spowodować samoczynne wyłączenie silnika powietrzu. Nie stwierdzono także innych usterek, które mogłyby mieć wpływ na zaistnienie zdarzenia. d) Nie stwierdzono innych uszkodzeń śmigłowca niż te, które powstały w wyniku zderzenia z powierzchnią ziemi.
e) Podczas lotu była zapewniona dwukierunkowa łączność radiowa.
f) Pilot nie był pod wpływem alkoholu.
g) Masa startowa oraz położenie środka ciężkości śmigłowca były zgodne z ograniczeniami IU w L.
h) Panujące warunki atmosferyczne uniemożliwiały wykonywanie lotu według przepisów VFR.
i) Pilot miał długa przerwę w treningu w lotach według przyrządów.
j) Pilot kilkakrotnie przekroczył w locie prędkość Vne


Spalone szczątki kadłuba. Żółtą strzałką wskazany pomocniczy zbiornik paliwa, białą – zniszczony główny zbiornik paliwa, pomarańczowymi – zniszczone elementy wyposażenia radiowego

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną wypadku była:

Utrata kontroli nad śmigłowcem podczas lotu w warunkach IMC z powodu dezorientacji przestrzennej pilota, co doprowadziło do zderzenia z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

1. Podjęcie decyzji o locie w warunkach atmosferycznych nie gwarantujących jego wykonania według przepisów VFR.
2. Niepodjęcie decyzji przez pilota o przerwaniu wykonywania zadania niezwłocznie po starcie i powrocie na lądowisko lub lądowaniu zapobiegawczym przed wejściem w warunki IMC.
3. Brak doświadczenia pilota w wykonywaniu lotów według przyrządów.

ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA
.
Po zakończonym badaniu PKBWL nie sformułowała zaleceń do tyczących bezpieczeństwa

Pełna treść raportu końcowego 1470/13 dostępna jest tutaj
Album zdjęć 1470/13
Uchwała 1470/13