PKBWL: raport końcowy dot. wypadku Zodiac CH-601 SP-YOK

W dniu 14.10.2011r ok. godz.10.00 samolot Zodiac 601 HD przyleciał na lotnisko Mielec w celu uczestniczenia w locie do Baia Mare w Rumuni w ramach imprezy „Jesień w Karpatach”. Pilot pobrał dokumentację dotyczącą lotu, wziął udział w odprawie uczestników imprezy. O godz 14.23 nastąpił start ugrupowania czterech samolotów oraz lot po trasie w kierunku punktu podanego na granicy polskosłowackiej. W trakcie lotu nastąpiło odchylenie od zaplanowanej trasy lotu ze względu na pogarszające się warunki atmosferyczne. W dalszej kolejności nastąpił wlot całego ugrupowania w chmurę. Samolot uderzył w ziemię pod kątem ok.45 stopni ulegając całkowitemu zniszczeniu, w tym częściowo spaleniu. W wypadku zginął pilot i pasażerka samolotu.
 

Samolot na lotnisku w Mielcu przed startem do ostatniego lotu [foto: EPML spotters].
 

Otoczenie miejsca wypadku na ortofotomapie. Zaznaczone elementy sytuacyjne. Kolorem żółtym zaznaczone pole rozrzutu przedmiotów, które wypadły z kabiny samolotu, kolor niebieski oznacza pole szczątków plexi z osłony kabiny [geoportal].

Dogaszanie wraku samolotu [foto: KP PSP Gorlice, Dariusz Surmacz].

W trakcie badania wypadku lotniczego Komisja ustaliła następujące fakty:
1) Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były nieodpowiednie do wykonywanego lotu IFR w warunkach IMC. 
2) Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji oraz ważne świadectwo medyczne uprawniające do wykonywania lotów w dzień VFR. 
3) Pilot miał osłabiony wzrok (ograniczenia VDL ) oraz zakaz wykonywania skoków spadochronowych, co nie powinno mieć decydującego wpływu na zaistnienie zdarzenia, chociaż pośrednio mogło się do tego przyczynić.
4) Pilot posiadał kwalifikacje pilotażowe do przelotów nawigacyjnych VFR w dzień w warunkach atmosferycznych nie mniejszych niż podstawa chmur 500 m 
i widzialność 5 km.
5) Instrukcja Użytkowania w Locie (IUwL) znajdowała się na pokładzie samolotu.
6) Dokumentacja techniczna samolotu uległa spaleniu. Komisja nie była w stanie określić czy była ona prowadzona na bieżąco, bez odchyleń od obowiązujących zasad.
7) Ze względu na niekomercyjny charakter użytkowania statku powietrznego tej kategorii nie jest wymagane prowadzenia zapisów Pokładowego Dziennika Technicznego, stąd brak śladów potwierdzających wykonanie przeglądu przedlotowego przez pilota przed jego ostatnim lotem oraz stanów napełnienia MPS.
8) Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności samolotu do lotu. 
9) Nie stwierdzono wystąpienia niesprawności samolotu w czasie lotu.
10) W chwili wypadku zbiorniki samolotu zawierały około 60 litrów paliwa. 
11) Nie została określona masa startowa i położenie środka ciężkości samolotu i nie mogło być stwierdzone, czy mieściły się one w granicach ustalonych w jego IUwL.
12) W chwili wypadku pilot nie był pod wpływem działania alkoholu i środków psychoaktywnych.
13) Z analizą warunków pogodowych pilot został zapoznany przez organizatorów na odprawie przedlotowej.
14) Warunki meteorologiczne miały bezpośredni wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
15) Pilot w locie zakończonym wypadkiem prowadził łączność z radiostacji zamontowanej na pokładzie statku powietrznego.
16) Czas wykonywanych czynności lotniczych pilota trwał od godzin rannych - pilot wykonał przelot z Warszawy do Mielca. 
17) W ostatniej fazie lotu, po rozpięciu z nieznanego powodu pasów bezpieczeństwa przez siebie i pasażerkę, pilot po wejściu w chmurę utracił orientację przestrzenną, w wyniku czego samolot przeszedł do lotu odwróconego, co spowodowało spadnięcie pilota i pasażerki na oszklenie kabiny, przebicie oszklenia oraz wypadniecie z samolotu, który następnie wytraciwszy w niesterowanym locie odwróconym prędkość po przeciągnięciu wszedł w plecowy korkociąg.
18) Lot miał charakter prywatny na własną odpowiedzialność w podejmowaniu decyzji w zakresie bezpieczeństwa lotu pomimo, że w świetle przepisów lotniczych PL-6 (Dz. U. z 2004 roku nr 2609): w rozdziale 1 jest określona definicja lotu grupowego; odpowiedzialność za kierowanie użytkowaniem statku powietrznego (3.2.9); w lotach międzynarodowych odpowiedzialność za wykonywanie lotu ponosi-pilot, d-ca grupy (3.2.9.3); odpowiedzialność d-cy grupy st. pow. (4.3.3.2)…jest odpowiedzialny za bezp. i sprawny lot grupowy zgodnie z prawem i przepisami lotniczymi z uwzględnieniem meteo i możliwości najsłabszej załogi; d-ca st. pow. jest podporządkowany decyzjom d-cy grupy (4.3.3.3).
19) Na pokładzie samolotu, wyposażonego w podwójny układ sterowania znajdowała się osoba towarzysząca.
20) Prawy drążek sterowy był najprawdopodobniej zdemontowany.
21) Samolot do chwili wypadku był sprawny technicznie i miał ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu.
22) Żaden z członków zespołu samolotów nie posiadali, żadnego doświadczenia w lotach według przyrządów i trudnych warunkach atmosferycznych.
23) Nawigacyjne przygotowanie przez organizatorów trasy, przebiegającej poprzez strefę o ograniczonym ruchu lotniczym (strefa R27 – Magurski Park Narodowy) było nieprofesjonalne.
24) Niewłaściwy wybór trasy w stosunku do panujących warunków atmosferycznych przez organizatora.
25) Analiza warunków atmosferycznych przez organizatora przed wylotem i w trakcie kontynuacji lotu była niewłaściwa.
26) Wprowadzenie formacji samolotów w chmury przez lidera zespołu przy braku uprawnień i doświadczenia stworzyło potencjalne zagrożenie dla wszystkich załóg prowadzonego ugrupowania w postaci ich zderzenia, utraty przestrzennego położenia jak również stwarzało możliwość oblodzenia.
 

 
Spalony wrak samolotu, widok od tyłu i od strony prawego skrzydła [foto: PKBWL, Marek Misztal]

Spalony wrak samolotu, zbliżenie od tyłu i od strony lewego skrzydła [foto: PKBWL, Marek Misztal]

Przyczyna wypadku

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną wypadku było wykonywanie lotu w warunkach IMC bez posiadania odpowiednich umiejętności i uprawnień, co doprowadziło do utraty kontroli nad samolotem. 

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

• wybór pory roku na zorganizowanie tego typu imprezy;
• zaplanowanie trasy „rajdu” niezgodne z zasadami wykonywania lotów VFR;
• zbyt późne udostępnienie dokumentacji lotu uczestnikom „rajdu”;
• niewłaściwa analiza pogody przez organizatora przed i w trakcie lotu;
• czynnik ambicjonalny uczestników lotu, chęci utrzymania się w formacji samolotów, pomimo braku doświadczenia i pogarszających się warunków pogodowych;

• wprowadzenie formacji samolotów w chmury przez lidera zespołu.