Błąd w technice pilotowania szybowca podczas podejścia do lądowania - raport końcowy PKBWL

13 listopada, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy nr 449/09 dotyczący wypadku szybowca SZD-50-3 Puchacz (znaki rejestracyjne SP-3354), do którego doszło 28 czerwca 2009 r. na Lotnisku Dajtki k/Olsztyna (EPOD). Pilot instruktor oraz uczeń-pilot nie odnieśli obrażeń ciała i opuścili kabinę szybowca o własnych siłach. W wyniku zderzenia z ziemią szybowiec został poważnie uszkodzony.

W streszczeniu raportu końcowego 449/09 czytamy:
"Po wyhangarowaniu szybowca SZD-50-3 Puchacz o znakach rozpoznawczych SP-3354 wykonano przegląd przedlotowy. Przy przeglądzie obecni byli: instruktor, mechanik szybowcowy oraz uczniowie-piloci. Instruktor wypełnił Pokładowy Dziennik Techniczny (PDT) i polecił przetransportować szybowiec na start w okolice „kwadratu”. Na start przybył po godz. 12:00, gdzie już od godz. 11:40 odbywały się loty na innym szybowcu Puchacz o znakach SP-3483.

Po przeprowadzeniu odprawy przedlotowej oraz ustaleniu kolejki, o godz. 12:47 rozpoczął loty na szybowcu SP-3354 za wyciągarką wg zad. AIV „Przygotowanie do lotów termicznych i lądowania w terenie przygodnym” (tzw. lądowania na celność) z trzema uczniami-pilotami (z pozostałymi dwoma uczniami wykonał loty sprawdzające za samolotem, tzw. „LS”). Loty wykonywano bez rozłożonych znaków startowych, zgodnie ze wskazówkami organizacyjnymi dotyczącymi wykonywanego zadania zawartymi w Programie Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego.

Zgodnie z oświadczeniem instruktora, loty miały obejmować: naukę esowania, ślizgi kierunkowe i nakierunkowe lądowanie z bocznym i tylnym wiatrem z podejściem na różnych kierunkach oraz wysokie podejście z szybkim wytracaniem nadmiaru wysokości. Pierwsze cztery loty z uczniem-pilotem (mężczyzną lat 40), w związku z jego przerwą w lotach, miały na celu przypomnienie i sprawdzenie dokładności lądowania.

Start do pierwszego lotu odbył się o godz. 13:00, czwarty lot zakończył się o godz. 13:55. Po wykonaniu tych lotów uczeń-pilot miał dłuższą przerwę, a instruktor wykonywał loty z innymi uczniami-pilotami. Od godz. 17:48 instruktor rozpoczął dalsze loty z uczniem-pilotem, w trakcie których wykonali lądowanie z wiatrem, esowanie i wysokie podejście. W ostatnim locie instruktor zaplanował połączenie wcześniej ćwiczonych elementów z demonstracją ślizgów kierunkowych.

Do ostatniego lotu, w którym mieli wytracać nadmiar wysokości esowaniem i ślizgami oraz lądować „z wiatrem”, wystartowali o godz. 19:37. Był to 18 lot instruktora oraz 8 lot ucznia-pilota w tym dniu na szybowcu Puchacz SP-3354. Przed lotem instruktor przekazał uczniowi wszystkie informacje dotyczące planowanego przebiegu lotu. Uczeń-pilot zgłosił gotowość szybowca do startu. Komendę do startu wydał instruktor.

Start odbył się za wyciągarką, z nawierzchni trawiastej na kierunku ok. 85°, przy bocznym wietrze z lewej strony (wiatr z kierunku 330°-20° o prędkości 1-2 m/s). Start przebiegł prawidłowo, a wyczepienie szybowca nastąpiło na wysokości ok. 250 m. Po otrzymaniu potwierdzenia od operatora wyciągarki „lina odeszła” uczeń-pilot kontynuował lot po prostej trymując szybowiec na prędkość 90 km/h. Następnie rozpoczął esowanie wykonując pierwszy zakręt w prawo o 45°. Esowanie celem wytracenia nadmiaru wysokości wykonał po stronie nawietrznej lotniska, tak żeby lądowanie odbyło się przeciwnie do kierunku startu. Po przebyciu kilkuset metrów wykonał zakręt o 180° w prawo do lotniska, następnie kontynuował esowanie wykonując zakręt o 90° w prawo. Po przebyciu kolejnych kilkuset metrów wykonał zakręt o 180° w lewo do lotniska (rys.2).

Szybowcem sterował uczeń-pilot, a instruktor ingerował „jedynie słownie, tak aby lot wykonać precyzyjnie”. Esowanie zakończyli na wysokości ok. 150 m lecąc na południe do IV zakrętu. Przed osiągnięciem skraju lotniska stery przejął instruktor celem prezentacji ślizgów kierunkowych. Uczeń-pilot miał lekko trzymać stery, aby wyczuć kolejność i zakres wykonywanych ruchów - orientować się w wielkościach i kierunkach ich wychyleń. Instruktor wprowadził szybowiec w IV zakręt, bezpośrednio po wyjściu z którego od razu wykonał prawy ślizg kierunkowy (na prawe skrzydło) z wysuniętymi pełnymi hamulcami aerodynamicznymi.

Na wysokości ok. 50 m instruktor przymknął hamulce oraz zmienił ślizg kierunkowy na lewy. W ślizgu tym ponownie wysunął pełne hamulce aerodynamiczne. Na wysokości ok. 30 m instruktor zaczął wyprowadzać ze ślizgu z zamiarem wykonania lądowania na kierunku przeciwnym do kierunku startu. Stwierdził on zmniejszoną reakcję szybowca na pełne wychylenia sterów. Mimo pełnych ich wychyleń, wyprowadzenie ze ślizgu przebiegało bardzo powoli. W związku z malejącą wysokością (zbyt szybkim opadaniem) zamknął hamulce aerodynamiczne i zmniejszył pochylenie szybowca.

Na wysokości 15-20 m szybowiec bezwładnie (mimo przeciwnych, pełnych wychyleń sterów) przechylił się na prawe skrzydło i na niewielkiej wysokości zaczepił jego końcówką o nawierzchnię trawiastą. W momencie zetknięcia skrzydła z ziemią oś szybowca była odchylona od kierunku drogi startowej (DS 28L) o 20-30° na północ, a maska zadarta. Szybowiec w powietrzu obrócił się w prawo o ok. 30°.

Najpierw nastąpił kontakt przedniego kółka z ziemią, następnie szybowiec uderzył częścią ogonową i spadł na podwozie główne (rys.3). W momencie obrotu i uderzenia szybowiec przechylił się z prawego skrzydła na lewe i przemieszczał równolegle do pasa, trawersem wzdłuż opuszczonego lewego skrzydła. Po zatrzymaniu kadłub szybowca ustawiony był na kierunku 10°, prostopadle do trawiastej DS 28L.

W wyniku zderzenia z ziemią szybowiec został poważnie uszkodzony.  Pilot instruktor oraz uczeń-pilot nie odnieśli obrażeń ciała i opuścili kabinę szybowca o własnych siłach."

Rys.2 Zdjęcie lotnicze lotniska EPOD z naniesionymi elementami sytuacyjnymi wypadku (geoportal)


Rys.3 Szkic miejsca wypadku z zaznaczonym położeniem uszkodzonego szybowca i rozmieszczeniem śladów przyziemienia z trawersem

Analiza zdarzenia i działania załogi
Celem zadania AIV m.in. było przygotowanie do lądowania w terenie przygodnym oraz opanowanie różnych manewrów do lądowania. Manewry te należy wykonać bezpiecznie i celnie wylądować. Celem ćwiczenia 2 „Nauka esowania” jest wyrobienie właściwej podzielności uwagi w trakcie wykonywania manewrów na małej wysokości, na kontrolę położenia szybowca względem miejsca lądowania, zachowanie koordynacji i prędkości oraz kontrolę przestrzeni wokół szybowca.

Zdaniem Komisji, sposób wykonania manewrów „esowania” (przed ślizgami) nie był zgodny z dobrą praktyką lotniczą, a w przypadku końcowego podejścia do lądowania należałoby wcześniej wyprowadzić szybowiec ze ślizgu, albo wręcz nie należałoby wykonywać ostatniego II ślizgu kierunkowego. Instruktor-pilot niewłaściwie ocenił wysokość wyprowadzenia ze ślizgu, nie zwiększył pochylenia doprowadzając do zmniejszenia prędkości lotu niezapewniającej właściwej skuteczności sterowania oraz za późno zamknął hamulce aerodynamiczne dopuszczając do zbyt szybkiego opadania szybowca na małej wysokości lotu, następstwem czego było zderzenie szybowca z ziemią.

W tym przypadku nie udało się instruktorowi zmniejszyć opadania i przechylenia szybowca przy ziemi. Z powodu zbyt małej prędkości lotu, stery okazały się nieskuteczne. Nastąpiło zaczepienie końcówką prawego skrzydła o ziemię, obrót i
Przemieszczenie szybowca z lewym trawersem.

Przyczyny zdarzenia:
Błąd w technice pilotowania podczas podejścia do lądowania, polegający na niewłaściwym wykonaniu ślizgu kierunkowego przez instruktora-pilota, w szczególności:
1) wyprowadzaniu szybowca ze ślizgu na zbyt małej wysokości przy znacznej prędkości opadania;
2) doprowadzeniu do utraty prędkości lotu przy bocznym opływie, co zmniejszyło skuteczność sterowania szybowcem.

Okoliczność sprzyjająca zaistnieniu zdarzenia:
Spóźnione zamknięcie hamulców aerodynamicznych i dopuszczenie do zbyt szybkiego opadania szybowca na małej wysokości lotu.

Zaproponowane zalecenia profilaktyczne:
Po zakończonym badaniu PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Uchwała 449/09
Pełny raport końcowy ze zdarzenia 449/09
Album ilustracji 449/09

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.