Zdarzyło się dzisiaj: „Uczeń-pilot miał na sygnał instruktora wyrzucić kwiaty..."

istotne

20 lat temu, 17 kwietnia 2004 r., na lotnisku EPKB (Kazimierz Biskupi) doszło do wypadku samolotu Zlin-142 (znaki rejestracyjne SP-ASN). W wyniku tego zdarzenia śmierć na miejscu poniósł pilot statku powietrznego, a jego pasażer odniósł poważne obrażenia. Sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

W streszczeniu raportu 52/04 czytamy:

W dniu 17 kwietnia 2004 r., około godziny 18.00, na lotnisko Aeroklubu Konińskiego przyjechał uczeń-pilot samolotowy aby wykonać wcześniej zaplanowany lot szkolny z instruktorem do tzw. „strefy” na naukę pilotażu według wskazań przyrządów. Lot miał trwać około 30 minut i był tak zaplanowany, aby pod jego koniec piloci mogli zrzucić wiązankę kwiatów nad kościołem w Kazimierzu Biskupim gdzie odbywał się ślub jednego z pilotów Aeroklubu Konińskiego. Lot miał być wykonany na samolocie Zlin-142. Był to pierwszy lot tego samolotu w tym dniu.

Na lotnisku znajdował się już instruktor samolotowy pełniący jednocześnie funkcję Szefa Wyszkolenia i Szefa Technicznego Aeroklubu Konińskiego. Instruktor wspólnie z uczniem i Dyrektorem Aeroklubu Konińskiego wyhangarował samolot, a następnie przeprowadził sprawdzenie jego stanu technicznego, w tym sprawdzenie ilości oleju oraz paliwa z zbiornikach skrzydłowych poprzez odkręcenie korków wlewowych i sprawdzenie wskazania na miarce korka.

Według zeznań Dyrektora na pytane ile jest paliwa instruktor odpowiedział, że razem 90 litrów, natomiast uczeń-pilot zeznał, że na początku lotu paliwomierze w kabinie wskazywały po 30 litrów w obu zbiornikach głównych samolotu. Samolot nie był dotankowywany na lotnisku gdyż Aeroklub Koniński nie posiadał własnego paliwa lotniczego. Ostatnie tankowanie samolotu (100 litrów) wykonane było na lotnisku w Inowrocławiu 8 kwietnia 2004 r. Przed wykonaniem lotu instruktor poinformował ucznia pilota o sposobie wykonania zrzutu kwiatów i podziale czynności w załodze. Instruktor miał w tym czasie pilotować samolot a uczeń-pilot miał lewą ręką odblokować i przesunąć do przodu o około 10 cm owiewkę kabiny a prawą ręką, na sygnał instruktora, wyrzucić kwiaty przez prawą burtę.

Lot miał być wykonywany w tym czasie ze zniżaniem po paraboli (tzw. górka). Po przeprowadzeniu próby silnika załoga wykołowała samolotem na pas startowy i około godziny 19.00 wystartowała. Lot w strefie wykonywany był według oceny świadków przedziale wysokości 200-400 m i przebiegał prawidłowo. W tym czasie w kościele w Kazimierzu Biskupim odbywała się już ceremonia ślubu. Informację o wyjściu z kościoła państwa młodych miał załodze przekazać Dyrektor Aeroklubu Konińskiego poprzez przenośną radiostację lotniczą.

Po około 30 minutach lotu samolot, znajdując się na wysokości około 150 m nad lotniskiem, skierował się w stronę Kazimierza Biskupiego wykonując lot ze zdławionym silnikiem połączony ze zniżaniem. W pewnym momencie świadkowie znajdujący się w ogródkach działkowych (miejsce między lotniskiem a zabudową zwartą Kazimierza Biskupiego) zeznali, że silnik samolotu nienormalnie „kaszlnął” (słychać było pojedynczy stuk), po którym zaprzestał pracy.

Samolot, cały czas się zniżając, wykonał zakręt o około 120 stopni w kierunku lotniska i znajdując się w końcowej fazie zakrętu gwałtownie przechylił się na lewe skrzydło i w chwilę później zderzył się z ziemią na nieużytkowej części lotniska, po jego południowej stronie. Zdarzenie miało miejsce o godzinie 19.31. Cała ostatnia faza lotu była filmowana amatorską kamerą wideo sprzed kościoła w Kazimierzu Biskupim.

Zdarzenie było obserwowane również przez świadków na lotnisku, na ogródkach działkowych i przed kościołem. Natychmiast podjęto akcję ratowniczą. O godzinie 19.32 powiadomiono o wypadku lokalne centrum ratownictwa (tel. 112) a w około 1 minutę później na miejsce zdarzenia przybiegły pierwsze osoby próbując udzielić poszkodowanym pilotom pomocy. Samolot leżał na plecach, nosem w kierunku Kazimierza Biskupiego. Lewe skrzydło samolotu było złamane i oderwane od konstrukcji.

Przybyłe na miejsce wypadku osoby stwierdziły, że instruktor jest nieprzytomny i nie daje oznak życia, natomiast uczeń-pilot odpowiada na pytania. W celu uwolnienia uwięzionej w konstrukcji samolotu załogi, osoby udzielające pomocy, przewróciły wrak samolotu do normalnej pozycji. W tym czasie na miejsce wypadku przyjechały samochody Straży Pożarnej oraz Pogotowia Ratunkowego. Instruktorowi, pomimo przeprowadzonej akcji reanimacyjnej, nie udało się przywrócić czynności życiowych, natomiast uczeń-pilot po wydostaniu z samolotu został przewieziony do szpitala. Wszyscy obecni na miejscu wypadku świadkowie zeznali, że nie zauważyli wycieku paliwa z samolotu, a jego zapach nie był zbyt intensywny.

Przyczyny i okoliczności wypadku lotniczego:

1.przeciągnięcie samolotu w trakcie wyprowadzania z głębokiego zakrętu po utracie mocy silnika, 2.utrata mocy przez silnik z powodu braku odpowiedniego dopływu paliwa, spowodowanego nie przełączeniem w odpowiednim czasie zaworu paliwowego z położenia „2P” na „1L” (lub „L+P”)

Wpływ na zaistnienie wypadku miały: planowane przez dowódcę samolotu wykonanie lotu szkolnego połączonego ze zrzutem kwiatów w czasie uroczystości weselnej, co mogło mieć wpływ na:
− podjęcie decyzji o wykonaniu lotu przy niewielkim zapasie paliwa,
− przedłużenie czasu trwania lotu podyktowanego oczekiwaniem na sygnał do zrzutu,
− przeoczenie przez załogę samolotu potrzeby przełączenia zaworu paliwa w pozycję„L+P” lub „1L”, brak możliwości zatankowania paliwa w Aeroklubie Konińskim.

Po zakończonym badaniu PKBWL zaproponowała następujące zalecenia profilaktyczne:

1)Ponownie rozważyć opracowanie katalogu samolotów, z których można wykonywać po spełnieniu kryteriów formalnych, zrzuty (np. kwiatów).

Pełny raport końcowy nr 52/04 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.