Zdarzyło się dzisiaj: „Gdyby system ratunkowy był prawidłowo zamocowany spełniłby swoje zadanie...."

14 lat temu, 29 lipca 2006 r., w miejscowości Bednary doszło do wypadku samolotu ultralekkiego Sky Cruiser B (znaki rejestracyjne SP-SARA). W wyniku tego zdarzenia konstrukcja została całkowicie zniszczona, a obydwie osoby przebywające na jej pokładzie poniosły śmierć na miejscu.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 224/06 czytamy:

"W dniu 29 lipca w firmie Bilsam Enterprises zaplanowany był oblot prototypu samolotu ultralekkiego Sky Cruiser B o numerze fabrycznym 011B i znakach rozpoznawczych SP-SARA po wprowadzeniu modyfikacji w jego konstrukcji. Modyfikacje miały polegać na zmianie sposobu wyważania samolotu z klapki umieszczonej na sterze wysokości napędzanej elektrycznie na sprężynowy symulator siły oraz na usunięciu zbiorników paliwa ze skrzydeł i zamontowaniu jednego zbiornika w kadłubie. Z planowanych zmian wprowadzono usunięcie dwóch zbiorników ze skrzydeł i zamontowanie jednego w kadłubie oraz usunięto klapkę wyważającą wraz z elektrycznym napędem.

Pracownicy firmy około godziny 9:30 przywieźli samolot na lotnisko w Bednarach. Tam samolot został zmontowany i umyty. Sprawdzono poprawność montażu oraz kąty wychyleń powierzchni sterowych. O godzinie 12-tej przyjechał na lotnisko prezes zarządu firmy przywożąc ze sobą inspektora IKCSP, mechanika samolotowego i pilota doświadczalnego przeprowadzającego próby w locie samolotów w firmie. Mechanik dokonał przeglądu samolotu oraz wykonał próbę działania silnika a następnie wypisał poświadczenie obsługi nr 04/06 stwierdzające, że statek powietrzny jest sprawny technicznie, zdatny do eksploatacji i przekazany dowódcy statku powietrznego. Następnie zgodnie z obowiązującą procedurą samolot został dopuszczony do oblotu przez przedstawiciela ULC inspektora Kontroli Cywilnych Statków Powietrznych poprzez wystawienie Świadectwa Oględzin nr 5.

Do oblotu pilot doświadczalny wystartował o godzinie 13:05. Lot trwał 28 minut i zakończył się pomyślnie o godzinie 13:33. Po oblocie pilot wypełnił Protokół z Lotu Próbnego Kontrolnego z pozytywną opinią, że samolot nadaje się do prób w locie. Na podstawie tego protokołu przedstawiciel IKCSP wystawił Świadectwo Oględzin nr 6 dopuszczające samolot do prób w locie w okresie do 31.08.2006 r. Następnie pilot doświadczalny przystąpił do realizacji zatwierdzonego programu prób w locie. Loty realizujące ten program miały być według zeznań świadków wykonywane do wieczora. Jako pierwszy został wykonany krótki, trwający ok. 15-20 minut lot w załodze dwuosobowej składającej się z pilota doświadczalnego i obserwatora. Nie jest znane zadanie, jakie miało być realizowane w tych lotach.

Następnie ta sama załoga wystartowała ok. godziny 14:30 do drugiego lotu. Po ok. 10 minutach, jak opisują świadkowie, podczas poziomego lotu w kierunku do lotniska tj. z kursem ok. 30° na wysokości ok. 500 m nastąpiło przechylenie samolotu na lewe skrzydło. Następnie prawe skrzydło będące w tym momencie u góry oddzieliło się od samolotu. Kadłub z lewym skrzydłem zaczął wykonywać obroty w lewo z opadaniem. Po ok. dwóch obrotach świadkowie zauważyli rozwijający się spadochron systemu ratunkowego i opadające elementy samolotu, w tym szybko przemieszczający się do ziemi kadłub bez skrzydeł. Główne części skrzydeł i kadłub wraz z usterzeniem poziomym spadły na las w pobliżu lotniska. Pozostałe części skrzydeł i spadochron systemu ratunkowego z elementami mocowania skrzydeł do kadłuba spadły na pola uprawne znajdujące się przed lasem w kierunku lotu.

Lot odbywał się w według przepisów VFR w warunkach VMC w przestrzeni powietrznej w klasie G w porze dziennej przy oświetleniu słonecznym. Współrzędne geograficzne miejsca zdarzenia: N 52° 31’ 34; E 17° 14’ 00”. Miejsce to znajduje się w odległości ok. 1.5 km od środka lotniska na kierunku ok. 120°."

Ustalenia komisji:

1.Wyszkolenie i kwalifikacje załogi były odpowiednie do wykonywanego zadania i nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia.
2.W ramach obsługi bieżącej statku powietrznego nie można było wykryć wad, które były przyczyną wypadku.
3. Samolot miał przeprowadzone próby prędkościowe do VNE wersji przed wprowadzeniem modyfikacji.
4.Podczas oblotu samolotu po zmianach została sprawdzona prędkość 210 km/h IAS.
5.Początek destrukcji samolotu nastąpił w locie poziomym na skutek źle wykonanego wklejenia żeber nasadowych w konstrukcję skrzydeł oraz źle wykonanej skleiny krawędzi natarcia skrzydła lewego, a polegał na otworzeniu kesonu skrzydła lewego i odpadnięciu skrzydła prawego 6.Ostateczna destrukcja samolotu polegała na oddzieleniu się skrzydła lewego i nastąpiła po użyciu spadochronowego systemu ratunkowego.
7.Załoga nie była wyposażona w indywidualne spadochrony ratownicze.
8. Wykonanie modyfikacji skrzydeł polegające na usunięciu zbiorników paliwa było przeprowadzone niewłaściwie, a w szczególności:

• prace laminaterskie odbywały się w warunkach przekraczających dopuszczalne wartości temperatury i wilgotności dla wykonywania kompozytów wytrzymałościowych,
• bardzo odpowiedzialne prace laminaterskie samodzielne wykonywała osoba bez żadnego odpowiedniego przeszkolenia i z bardzo małym stażem pracy w firmie,
• zastosowano nieodpowiednią metodę przeprowadzenia modyfikacji polegającą na usunięciu żebra nasadowego zamiast innej w mniejszym stopniu ingerującej w strukturę skrzydła
• prace laminaterskie nie były kontrolowane przez osobę do tego uprawnioną,
• nie zastosowano się do wymogów przeprowadzenia kontroli (brak karty kontroli jakości i brak próbki świadka),
• nie zastosowano pełnego cyklu utwardzania (brak wygrzewania w temperaturze 60° C przez osiem godzin),

9. Skrzydła do egzemplarza 011 B były wykonane niewłaściwie a w szczególności:

• w lewym skrzydle źle wykonana była skleina powłoki górnej z dolną na krawędzi natarcia (bardzo mała w stosunku do zakładanej powierzchnia klejenia oceniana na ok. 10%),
• stwierdzono bardzo niską jakość wykonania kompozytu – liczne niedosycenia rowingów w pasach dźwigara a także tkanin w ściankach dźwigara i pokryciach,
• stwierdzono niedopasowanie elementów skrzydeł charakteryzujące się koniecznością stosowania bardzo pogrubionych sklein, co w wielu miejscach  w wyniku nałożenia zbyt małej ilości kleju spowodowało jej brak lub utworzenie skleiny o znacznie mniejszej powierzchni niż wymagana,

10. Ciężar samolotu i położenie środka ciężkości mieściło się w granicach określonych w Tymczasowej Instrukcji Użytkowania w Locie.
11.Na spadochronowy system ratunkowy zamontowany na samolocie Sky Cruiser B nie była wystawiona „Karta spadochronu innego przeznaczenia”.
12. Załoga posiadała ważne badania lotniczo lekarskie.
13. W czasie lotu pilot i obserwator nie byli pod wpływem działania alkoholu ani innych środków psychoaktywnych.
14.Stan pogody nie miał negatywnego wpływu na przebieg lotu.
15. Stwierdzono znaczny wpływ temperatury panującej w hali produkcyjnej na jakość wykonywanych sklein podczas przeprowadzania modyfikacji skrzydeł samolotu w dniach od 24.07. do 27.07.2006 r.
16.Ilośći jakość paliwa była wystarczająca do wykonania krytycznego lotu.
17.Egzemplarz samolotu Sky Cruiser, na którym przeprowadzane były statyczne próby wytrzymałościowe w znacznym stopniu różnił się od samolotu Sky Cruiser B a w szczególności:

• pokrywa nad górną częścią kadłuba do prób statycznych była przyklejona do jego elementów w istotny sposób zwiększając wytrzymałość i sztywność tej części struktury,
• górna część głównej wręgi kadłuba w kształcie omegówki posiadała dodatkowe wzmocnienie ścianki,
• w kesony skrzydeł wklejone były zgodnie z dokumentacją
• zbiorniki paliwa dodatkowo usztywniając je na skręcanie,
• podczas próby spadochronowego systemu ratunkowego obciążenie było przyłożone do głównego sworznia od tyłu, a w egz. 011 B z przodu, co w zasadniczy sposób zmieniło rozkład sił w konstrukcji - dodało moment skręcający wyłamujący górną poprzeczkę do tyłu,

18.Wielkość obciążenia od spadochronu przyjęta do realizacji w próbie spadochronowego systemu ratunkowego była mniejsza niż podawana jako zalecana przez producenta i nie była nałożona na obciążenia (siły wewnętrzne) wynikające z przyjętego do próby stanu lotu.
19.W Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. Nr 107, poz. 904). w załączniku Nr 5 do tego Rozporządzenia ULTRALEKKIE STATKI POWIETRZNE Warunki i wymagania dotyczące używania ultralekkich statków powietrznych w Rozdziale 9 Zatwierdzone podmioty projektujące, produkujące i obsługujące ultralekkie statki powietrzne nie są wyszczególnione żadne wymagania dotyczące czynności projektowania ww. statków powietrznych.
20. Sprawowany przez ULC IKCSP nadzór nad działalnością firmy Bilsam Enterprises Sp. z o. o. w oparciu o bardzo ogólne wymagania zawarte w w/w Rozporządzeniu nie uwzględnił następujących zagadnień:

• sprawdzenia umiejętności zatrudnionych pracowników a nie pozostawienie tego niefachowym osobom organizującym firmę,
• sprawdzenia poprawności stosowanych procesów produkcyjnych nawet w postaci utrwalonej w formie pisemnej,
• sprawdzenia warunków wytwarzania lotniczych konstrukcji kompozytowych,
• wadliwego i niezgodnego z przebadanym podczas prób statycznych zamocowania spadochronowego systemu ratunkowego w dopuszczanym do lotu prototypie samolotu Sky Cruiser B,

Przyczyna wypadku:

Przyczyną wypadku była destrukcja samolotu w powietrzu spowodowana:
1.    niedotrzymaniem warunków technologicznych procesu utwardzania oraz niskimi umiejętnościami wykonawcy w wyniku, czego skleina pomiędzy żebrami nasadowymi a powłoką skrzydeł posiadała niewystarczającą wytrzymałość,
2.    wadą produkcyjną polegającą na wykonaniu skleiny o niewystarczającej wytrzymałości pomiędzy górną i dolną powłoką skrzydła lewego nie wykrytąz powodu braku kontroli,
3.    samowolnymi zmianami wprowadzanymi przez producenta w konstrukcji samolotu Sky Cruiser B nr fab. 011B w stosunku do projektu i prototypu poddanego próbom statycznym Brak możliwości uratowania załogi był spowodowany wadliwym sposobem zamocowania taśm nośnych spadochronowego systemu ratunkowego do konstrukcji samolotu oraz brakiem indywidualnych spadochronów ratunkowych. Komisja nie była w stanie ustalić czy pierwotny projekt prototypu (przed zmianami dokonanymi przez producenta w egzemplarzu, który uległ wypadkowi) zapewniał odpowiednią wytrzymałość zamocowania taśm spadochronowego systemu ratunkowego.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

− poważne braki w systemie kontroli jakości w firmie Bilsam,
− niedostateczne wyszkolenie pracowników wykonujących wytrzymałościowe konstrukcje kompozytowe w firmie Bilsam,
− zastosowanie przez Urząd Lotnictwa Cywilnego procedur niezapewniających sprawdzenia rzeczywistych kwalifikacji personelu i działania systemu jakości w trakcie certyfikacji firmy Bilsam Enterprises w zakresie projektowania, produkcji i obsługi ultralekkich statków powietrznych.

ZALECENIA PROFILAKTYCZNE:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych:

1.Wprowadzić uzupełnienia dotyczące nadzoru nad projektowaniem ultralekkich statków powietrznych w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r.
2.Dokonać kompleksowego sprawdzenia firmy Bilsam pod kątem zdolności do projektowania i wytwarzania ultralekkich statków powietrznych, a w szczególności:

• przeprowadzić weryfikację systemu zapewnienia jakości w firmie Bilsam,
• dokonać sprawdzenia kwalifikacji i umiejętności pracowników wykonujących wytrzymałościowe lotnicze konstrukcje kompozytowe w firmie Bilsam,

3.W Urzędzie Lotnictwa Cywilnego zweryfikować procedurę sprawdzania podmiotów występujących o wydanie certyfikatu w zakresie projektowania, produkcji i obsługi ultralekkich statków powietrznych,
4.Pilnie rozważyć doprecyzowanie przepisów budowy samolotów ultralekkich w zakresie warunków, jakie powinno spełniać zamocowanie spadochronowego układu ratunkowego dla całego samolotu, w aspekcie zapewnienia maksymalnego poziomu bezpieczeństwa załogi przy użyciu tego systemu po znacznym uszkodzeniu struktury samolotu podczas lotu. ( Zalecenie o treści: „W polskich przepisach dotyczących budowy samolotów ultralekkich Opracować zalecenia dotyczące sposobu mocowania systemów ratowniczych do struktury płatowca, uwzględniające konieczność ratowania kabiny samolotu z załogą, w każdej sytuacji awaryjnej” zawarte było w uchwale PKBWL z dnia 25.05.2005 r. dotyczącej wypadku samolotu JK-05L Junior, SP-YBB, zaistniałego w dniu 26.04.2004 r. w Krośnie, zdarzenie nr 61/04)
5.Wprowadzić obowiązek stosowania osobistych spadochronów ratunkowych podczas wykonywania wszystkich lotów doświadczalnych niezależnie od wyposażenia samolotu w spadochronowy system ratunkowy.
6.Podczas montażu i eksploatacji spadochronowego systemu ratunkowego na statkach powietrznych stosować się do wymagań zawartych w rozdziałach 8 i 9 Załącznika nr 4 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. Nr 107, poz. 904).

Pełny raport końcowy nr 224/06 wraz z wnioskami i zaleceniami Komisji dostępny jest na stronie bezpieczeństwo.dlapilota.pl

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.