Raport końcowy PKBWL dotyczący wypadku szybowca Jantar w Międzybrodziu Żywieckim

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca SZD-48-3 Jantar Std-3 (znaki rejestracyjne D-9326), do którego doszło 3 października 2015 r. w Międzybrodziu Żywieckim. W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został całkowicie zniszczony, a jego pilot zginął na miejscu.

W raporcie 2130/15 czytamy:

"W dniu 03.10.2015 r. w godzinach porannych pilot przybył na lotnisko Żar (EPZR) w celu wykonania lotu żaglowo - falowego. Po wyhangarowaniu szybowców pilot uczestniczył w odprawie przedlotowej, na której przedstawiono prognozę pogody i sytuacje ruchową w rejonie lotniska. Następnie piloci udali się do kwadratu. O godzinie 10:00. rozpoczęły się loty. Pilot szybowca Jantar Std 3 ze znakami ogonowymi DC wystartował o godzinie 10:46. Po wyczepieniu się na wysokości 670 m rozpoczął swobodny lot żaglowy na zboczu góry Żar, a następnie w latał w rejonie lotniska. W tym dniu warunki do lotu były bardzo dobre, spokojne powietrze, brak większej turbulencji i kontakt z falą na wysokości około 600 m na trawersie góry Żar nad jeziorem Międzybrodzkim.


                                                     Szybowiec SZD 48-3 Jantar Std3, D-9326

Około godziny 16. na wysokości około 1800 m w rejonie Jeziora Międzybrodzkiego i góry Żar, szybowiec Jantar Std 3 był obserwowany przez dwóch pilotów wykonujących lot w tym samym polu falowym. Po kolejnym nawrocie piloci stwierdzili, że nigdzie nie widzą latającego z nimi szybowca Jantar Std 3. Jednego z tych pilotów, który wykonywał swój pierwszy samodzielny lot na fali, fakt ten bardzo zdziwił, ponieważ obserwował on bardzo uważnie przestrzeń dookoła swojego szybowca, aby zachować maksymalne bezpieczeństwo lotu. W tym samym czasie pilot przebywający na lotnisku w kwadracie oraz wędkarz łowiący ryby nad jeziorem, zaobserwowali szybowiec wykonujący ustalony korkociąg nad zachodnim zboczem góry Żar.

Pilot obserwujący całą sytuację z kwadratu, naliczył cztery zwitki korkociągu nim szybowiec schował się za zboczem góry. Jeszcze przez chwilę miał nadzieję, że szybowiec po wyprowadzeniu z korkociągu pojawi się nad powierzchnią jeziora, jednak tak się nie stało. Ponieważ orientował się w jakiej okolicy spadał szybowiec, więc wraz z instruktorem prowadzącym loty wsiedli do samolotu i próbowali odnaleźć miejsce jego upadku, aby następnie wskazać je ratownikom. Jednak to się nie udało i rejon upadku szybowca wskazał ratownikom wędkarz. Ratownicy dotarli do wraku szybowca od strony góry i od strony jeziora, znajdując w kabinie ciało martwego pilota".


                                                               Miejsce upadku szybowca

Informacje o miejscu zdarzenia:

Szybowiec, wpadł do lasu w odległości około 2200 m na północ od lotniska na zachodnim zboczu góry Żar, w terenie trudno dostępnym i bez możliwości dojazdu.

Informacje o szczątkach i zderzeniu:

Szybowiec zderzył się z koronami drzew w lewym korkociągu. Pierwsze o drzewo uderzyło lewe skrzydło. W następstwie przyhamowania tego skrzydła szybowiec gwałtowniej obrócił się w lewo uderzając prawą przednią częścią kadłuba o pień kolejnego drzewa, którego wierzchołek został złamany. W trakcie tego obrotu wyłamany zostało usterzenie ogonowe.

Następnie, prawe skrzydło z dużą siłą uderzyło w kolejne drzewo powodując znaczne uszkodzenie krawędzi natarcia skrzydła na wysokości lotki. Szybowiec zaczął spadać prawym skrzydłem prawie pionowo w dół. Przy zetknięciu się końcówki tego skrzydła z ziemią nastąpiło jej wyłamanie na wysokości lotki (w miejscu uderzenia o drzewo) oraz pęknięcie krawędzi spływu skrzydła z rozwarstwieniem w części przy - kadłubowej. Wyłamana lotka odpadła do tył.


                                              Uszkodzenie szybowca –widok z lewej strony

W trakcie uderzenia i destrukcji skrzydła nastąpiło uszkodzenie kratownicy oraz dalsze uszkodzenia poszycia kadłuba w rejonie skrzydeł. Odpadła także owiewka kabiny. Następnie kadłub uderzył w leżący na ziemi konar i nastąpiło jego pęknięcie w miejscu przejścia w belkę ogonową. Szybowiec zatrzymał się opierając się krawędzią natarcia lewego skrzydła o drzewo. Elementy szybowca znajdowały się w pobliżu jego wraku, co świadczy o tym, że szybowiec spadł na ziemię praktycznie pionowo.

Badania i ekspertyzy:

Po przybyciu na miejsce wypadku Komisja wykonała dokumentację fotograficzną miejsca zdarzenia i zakresu zniszczeń szybowca. Przeprowadzono badania ciągów kinematycznych napędów urządzeń sterowych, które wykazały, że były one sprawne do momentu zderzenia z drzewami i ziemią. Napęd steru wysokości uległ przerwaniu w trakcie wyłamywania się statecznika pionowego. Przerwanie to nastąpiło w części ogonowej szybowca, na śrubie regulacyjnej popychacza. Oględziny wykazały, że szybowiec był zmontowany prawidłowo. Przeanalizowano dokumentację techniczno-eksploatacyjną szybowca SZD-48-3 Jantar Std 3 D-9326. Szybowiec posiadał Poświadczenie Obsługi (CRS) Nr 240/2015, z dnia 14.08.2015 r., wystawione po przeglądzie 1000 h, przez WIRKK-Serwis Szybowców. Dla radiostacji Microair 760 zabudowanej na szybowcu było wystawione pozwolenie radiowe. Szybowiec posiadał ważne ubezpieczenie OC. Przegląd dokumentacji lotniczej pilota wykazał, że pilot posiadał ważną licencję pilota szybowcowego, ważne KWT i KTP oraz pozytywne orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 2 (bez ograniczeń). Pilot miał małe doświadczenie w lotach na szybowcu SZD-48-3 Jantar Std 3.


                        Wrak szybowca widoczny pomiędzy drzewami na północnym zboczu góry Żar

Ustalenia komisji:

1. Pilot miał licencję pilota szybowcowego bezterminową z wpisem uprawnienia „Akrobacja ograniczona”, ważne badania lotniczo lekarskie kl. 2. Posiadał ważne świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty. Legitymował się nalotem ogólnym na dzień wypadku 415 godz. 32 min. w tym na szybowcu Jantar STD 3 - 2 godz. 16 min.
2. Szybowiec miał świadectwo rejestracji, ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu (ARC), ważne pozwolenie radiowe oraz ważne ubezpieczenie OC.
3. Szybowiec był po przeglądzie 1000 h. Prace wykonane na szybowcu były potwierdzane odpowiednim wpisem w książkach szybowca.
4. Szybowiec był sprawny do lotu, co pilot potwierdził po wykonaniu przeglądu przedlotowego podpisem w Pokładowym Dzienniku Technicznym.
5. Komisja stwierdziła, że szybowiec był sprawny techniczne do momentu zderzenia z drzewami i ziemią.
6. Wyważenie szybowca odpowiadało wymogom IUwL.
7. Pilot posiadał ważne orzeczenie lotniczo – lekarskie kl.2 bez ograniczeń.
8. W krwi pilota nie stwierdzono obecności alkoholu.
9. Pogoda nie miała wpływu na zaistniałe zdarzenie.
10. Pilot wykonywał lot zgodnie z zadaniem.
11. Komisja ustaliła, że pilot przyjmował leki, jednak nie ujawniał tego faktu na wnioskach o wydanie orzeczenia lotniczo – lekarskiego.


      Widoczne otarcia poszycia i uszkodzenie przedniej części kadłuba oraz wyłamana i rozbita owiewka kabiny

Przyczyna wypadku:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku była utrata przytomności przez pilota w trakcie długotrwałego lotu, w wyniku czego nie kontrolowany szybowiec wpadł w korkociąg i zderzył się z ziemią.

Zalecenia profilaktyczne:

Nie sformułowano.

Komentarz Komisji:

Komisja przypomina treść punktu b-1,2 MED.A.020 Obniżenie sprawności fizycznej i psychicznej. b) Ponadto posiadacze licencji bez zbędnej zwłoki zasięgają porady lotniczo-lekarskiej, w przypadku gdy:
zostali poddani operacji chirurgicznej lub inwazyjnej procedurze medycznej. 2) rozpoczęli regularne przyjmowanie jakiegokolwiek leku.

Raport końcowy 2130/15

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.