Raport końcowy PKBWL dot. wypadku samolotu Liberty XL-2 na lądowisku Sobienie

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Liberty XL-2 (znaki rejestracyjne SP-ATA), do którego doszło 4 października 2015 r. na lądowisku Sobienie (EPSJ). W wyniku tego zdarzenia statek powietrzny został poważnie uszkodzony, jednak pilot nie doznał żadnych obrażeń.

W raporcie 2140/15 czytamy:

"Dnia 04 października 2015 r. pilot z pasażerem przebazował samolot z lądowiska Konstancin na lądowisko Sobienie. Po opuszczeniu samolotu przez pasażera, zamknięciu i zabezpieczeniu prawych drzwi oraz spięciu prawych pasów bezpieczeństwa na fotelu pilot o godz. 15:35 (UTC) (czas UTC = czas LMT + 2 godz.) bez wysiadania z kabiny, bez otwierania lewych drzwi i nie rozpinając swoich pasów bezpieczeństwa wystartował na kierunku 275^o. Po osiągnięciu prędkości oderwania otworzyły się drzwi kabiny po lewej stronie. Ze względu na przebycie znacznego odcinka drogi startowej pilot zdecydował się kontynuować start, oceniając, iż bezpieczne lądowanie nie będzie możliwe. Wznoszenie samolotu było pogorszone ze względu na otwarte drzwi, które pilot przez pewien czas przytrzymywał za uchwyt z taśmy, kierując jednocześnie samolot na krąg w prawo do lądowania, cały czas z wypuszczonymi klapami.


                     Okolica miejsca zdarzeń z zaznaczonym orientacyjnie torem lotu samolotu [google]

Po osiągnięciu wysokości lotu 700-800 stóp (210-240 m) AMSL i zmniejszeniu prędkości pilot bezskutecznie próbował zamknąć drzwi. Z powodu trudności z przytrzymywaniem drzwi i koniecznością użycia obu rąk do sterowania samolotem (przestawienia trymera) pilot przestał je przytrzymywać, wskutek czego otworzyły się one gwałtownie, uderzeniowo obciążając swe wsporniki – sprężyny gazowe. Uderzenie to spowodowało odłamanie się ich dolnej części i zniszczenie oszklenia. Odłamana część drzwi spadła na teren niezamieszkany zalesiony – pilot nie był w stanie dokładnie określić miejsca jej upadku. Pilot dopiero po tym mógł wytrymować samolot i schować klapy. Samolot pozbawiony drzwi można było normalnie pilotować, jednak przy zalecanej prędkości podejścia 60 kts zachowywał się niestabilnie.

Pilot zdecydował się na zwiększenie prędkości podejścia do 80 kts, przy której lot przebiegał stabilnie. Podczas lądowania, po wypuszczeniu klap, prawidłowym wyrównaniu, przedłużonym wytrzymaniu (charakterystycznym dla tego typu samolotu) i przyziemieniu na koła główne z całkowicie ściągniętym „na siebie” drążkiem samolot silnie podskakiwał na nierównościach schodząc jednocześnie z kierunku w prawo, spychany wiejącym południowym wiatrem, czemu pilot starał się przeciwdziałać sterem kierunku, a następnie hamulcem koła lewego podwozia głównego. Po zniesieniu praktycznie na prawą krawędź drogi startowej, wytraceniu prędkości i przyziemieniu koła przedniego nastąpiło złamanie goleni przedniego podwozia tuż pod kołnierzem oporowym górnego łożyska widelca koła, zarycie złamanej goleni w ziemi i skapotowanie samolotu po kilkumetrowym „dobiegu” na ryjącej w ziemi bruzdę złamanej goleni. Pilot odniósł tylko drobne obrażenia (zadrapanie), po wyłączeniu systemów pokładowych, instalacji elektrycznej i zamknięciu zaworu paliwowego opuścił samolot o własnych siłach. Lot trwał ok. 5 minut."

Samolot na miejscu wypadku, przed nim, na pierwszym planie, widoczny odłamany widelec przedniego podwozia z kołem i owiewka oraz ślad złamanej goleni podwozia na nawierzchni lądowiska (wskazany strzałką)

Informacje meteorologiczne

Lot odbywał się w warunkach VMC, przy oświetleniu dziennym. Poniżej dostępne w dniu wypadku dane meteorologiczne.

Metary z dnia 04.10.2015 Warszawa Okęcie z godzin 17:00, 17:30 i 18:00 LMT

METAR EPWA 101500Z 10009KT CAVOK 09/M05 Q1025 NOSIG
METAR EPWA 101530Z 08008KT CAVOK 08/M05 Q1025 NOSIG
METAR EPWA 101600Z 09008KT CAVOK 07/M05 Q1025 NOSIG

Na podstawie powyższych informacji i obserwacji własnych Komisja stwierdza, że warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia, jednak lekki boczny wiatr stanowił utrudnienie podczas lądowania ze zwiększoną prędkością.

Informacje o szczątkach i zderzeniu

Lewe drzwi kabiny uległy otwarciu tuż po starcie i pilot nie był w stanie ich zamknąć ani utrzymać przy powierzchni kadłuba. Po krótkim czasie nie mógł ich trzymać ze względu na konieczność użycia obu rąk do sterowania samolotem, wskutek niekontrolowanego otwarcia i uderzenia o wsporniki – sprężyny gazowe złamały się one nieco poniżej osi zawiasów, a ich odłamana dolna część spadła na bezludny teren zalesiony położony na północ od drogi startowej lądowiska. Część ta do chwili wydania niniejszego raportu nie została odnaleziona. Żadna inna część samolotu nie oddzieliła się od niego przed przyziemieniem.

                                        Zbliżenie na ślad złamanej goleni z lewej strony samolotu

Ustalenia Komisji

1) Samolot był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.
2) Samolot był ubezpieczony (OC).
3) Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji i transpondera wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej było ważne do 09.08.2020 r.
4) Masa i wyważenie samolotu w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie.
5) Samolot był ostatnio obsługiwany wg indywidualnego Programu Obsługi Technicznej z dn. 10.06.2015 r., zatwierdzonego przez ULC 11.08.2015 r., wydanego dla firmy Motor Energy Krzysztof Bień (ul.Fasolowa 43a, 02-482 Warszawa).
6) Dokumentacja samolotu była kompletna i prowadzona systematycznie.
7) W wyniku analizy dokumentacji samolotu stwierdzono uchybienie w jego obsłudze: po wykonaniu przy nalocie 288,8 godz. przez certyfikowaną organizację obsługową PART145 czynności okresowych w dn. 05.09.2011 r. wykonanie następnych czynności zostało nakazane przy nalocie 358,8 godz.; czynności te wykonano faktycznie przy nalocie 381,4 godz. w dn. 20.10.2014 r., co oznacza, że samolot udostępniony został do obsługi z przekroczeniem nalotu o 22,6 godz. Uchybienie to w opinii Zespołu badawczego nie miało wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzeń w dniu 4 października 2015 r.


                        Usterzenie i tylna część kadłuba z wyraźnie widocznym przełomem, lewa strona

8) Samolot był stacjonowany głównie na lądowisku Konstancin o nawierzchni gruntowej trawiastej i eksploatowany z lotnisk i lądowisk przeważnie o nawierzchniach trawiastych w okolicy Warszawy.
9) Samolot był eksploatowany mało intensywnie – od chwili zakupu w 2010 r. wykonywano na nim średnio jeden 45-minutowy lot tygodniowo, co do chwili lotu zakończonego wypadkiem dało łącznie 270 cykli lotu.
10) Pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie odpowiednie do wykonania lotów.
11) Pilot miał ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 2/LAPL z ograniczeniem VNL.
12) Pilot miał prawidłowo zapięte pasy bezpieczeństwa.
13) Lewe drzwi kabiny zostały zamknięte i zablokowane przed startem z Konstancina i nie były potem otwierane.
14) Odłamanej części drzwi nie odnaleziono do chwili ukończenia niniejszego raportu i niemożliwe było przeprowadzenie oględzin oraz prób ich zamka, a tym samym ustalenia powodu jego odblokowania.
15) Warunki pogodowe w dniu zdarzeń były dobre oraz w ocenie Zespołu badawczego nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzeń, jednak boczny wiatr w istniejących okolicznościach był czynnikiem utrudniającym lądowanie.
16) Nie jest możliwe dokładne określenie czasu trwania zjawisk zmęczeniowych, a więc i chwili zapoczątkowania niskocyklicznego zmęczeniowego pękania goleni.
17) Pękniecie zmęczeniowe goleni ze względu na swe umiejscowienie nie było możliwe do wykrycia w trakcie normalnej obsługi podczas eksploatacji samolotu.

                               Zbliżenie na prawe drzwi, pozostałe przy samolocie [foto: KPP Otwock]

Przyczyny wypadku

Przyczyny otwarcia lewych drzwi kabiny w trakcie rozbiegu a następnie ich wyłamania i częściowego odpadnięcia od samolotu po starcie nie udało się ustalić ze względu na nie odnalezienie fragmentu drzwi z zamkiem.

Przyczyną złamania goleni przedniego podwozia podczas dobiegu było jej niskocykliczne zmęczeniowe pęknięcie w miejscu konstrukcyjnego karbu, zapoczątkowane przez lokalne przekroczenie obciążeń w wyniku lądowań na nierównych nawierzchniach lub nakołowania na przeszkodę w trakcie poprzednich lotów.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku była nieutwardzona i nierówna nawierzchnia drogi startowej lądowiska.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Nie ma.

Komentarz Komisji

Zdaniem Komisji samoloty lekkie z podwoziem sprężystym powinny być użytkowane przede wszystkim z lotnisk i lądowisk o nawierzchni utwardzonej bądź trawiastej bardzo dobrze utrzymanej. Użytkowanie ich z nawierzchni nieutwardzonych z nierównościami prowadzi do przyspieszonego zużycia struktury płatowca (zwłaszcza podwozia) i może być przyczyną powstawania drobnych uszkodzeń podwozia o charakterze zmęczeniowym, niewykrywalnych podczas normalnej eksploatacji, a stanowiących narastające ukryte zagrożenie.

Raport końcowy 2140/15
Album 2140/15