Raport Końcowy PKBWL: „Pilot podjął decyzje o lądowaniu awaryjnym na podstawie błędnej interpretacji stanu śmigłowca”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych (PKBWL) opublikowała raport końcowy nr 2024-0057 z wypadku śmigłowca Robinson R44 (znaki rejestracyjne SP-NHM), do którego doszło 1 sierpnia 2024 r. w miejscowości Toruń Włościański.

Jako przyczyny zdarzenia PKBWL określiła nieuzasadnioną decyzję o wykonaniu lądowania awaryjnego (autorotacji), zamiast lądowania zapobiegawczego (z pracującym silnikiem) oraz nieprawidłowo wykonane lądowanie awaryjne, bez redukcji mocy silnika.

W tym przypadku PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

W raporcie nr 2024-0057 czytamy:

W dniu 1 sierpnia 2024 r. pilot zaplanował lot niekomercyjny (zgodnie z PART-NCO) po trasie Warszawa-Modlin (EPMO) - Niedźwiedzi Róg śmigłowcem typu Robinson R44 Cadet, o znakach rozpoznawczych SP–NHM. W dniu zdarzenia pilot zarezerwował śmigłowiec w firmie Salt Aviation Sp. z o. o., gdzie wcześniej odbył szkolenie do licencji PPL(H).

W drodze na lotnisko pilot złożył dwa wymagane plany lotu zgodnie z zaplanowaną trasą. Trasę tą wykonywał kilkukrotnie dokładnie na tym śmigłowcu. Po przybyciu na lotnisko EPMO około godziny 14:00, pilot w biurze firmy sprawdził prognozę pogody GAMET dla obszaru lotu, TAF i METAR dla lotniska odlotu oraz lotniska w pobliżu, którego miało odbyć się lądowanie, tzn. Olsztyn – Mazury (EPSY).

Dodatkowo w celu upewnienia się o warunkach meteorologicznych sprawdził dane w aplikacji pogodowej Windy. Przygotowanie do lotu zawierało również sprawdzenie zajętości stref zgodnie z AUP (żadna strefa, przez którą przebiegała trasa nie była zajęta). Następnie pilot udał się do hangaru celem przygotowania śmigłowca do lotu oraz wykonania PFI zgodnie z POH. Miał to być pierwszy lot tego śmigłowca w tym dniu.

Podczas PFI sprawdził między innymi, stan paliwa (pełne zbiorniki - 176 l) wizualnie jego stan zewnętrzny, kabiny pilota (pobrał trzy próbki paliwa ze śmigłowca), stan oleju w silniku (około 8 US qt) oraz poziom oleju w MGB i TGB – poziom zgodny z wymaganym. Po wykonanym PFI pilot uznał, iż stan śmigłowca nie budzi zastrzeżeń (nie stwierdził nieprawidłowości).

Po wykonaniu PFI śmigłowiec został wyprowadzony z hangaru na miejsce postojowe nr 5. Pilot zajął prawy fotel w kabinie a następnie nawiązał łączność z Modlin Delivery uzyskując zgodę na lot (zgoda na lot VFR w przestrzeni kontrolowanej CTR EPMO, nie wyżej niż 1500 ft AMSL oraz odlot z FATO 26 przez punkty INDIA a następnie YANKEE).

Pilot wykonał listę kontrolną „przed uruchomieniem silnika” oraz nawiązał łączność z Modlin TWR w celu uzyskania zgody na uruchomienie silnika. Po jej uzyskaniu i uruchomieniu silnika, wykonał jego próbę zgodnie z POH. W czasie próby silnika wykonał między innymi, sprawdzenie iskrowników – spadek prędkości obrotowej silnika (wyłączając po kolei iskrownik R, L po czym wrócił do pozycji BOTH)1, sprzęgła, podgrzewu gaźnika oraz sygnalizacji o niskich obrotach wirnika nośnego (dźwiękową i wizualną). Pilot nie stwierdził niesprawności. 

Po uzyskaniu parametrów do startu oraz otrzymaniu zgody z Modlin TWR wykonał podlot do FATO 26 drogami kołowania ALFA, WHISKY a następnie poprosił o zgodę na odlot, którą otrzymał (odlot bezpośrednio na punkt YANKEE). Start odbył się o godzinie 15:43. Po starcie podczas wznoszenia do wysokości 1500 ft AMSL utrzymywał kurs na punkt YANKEE z prędkością postępową 70 – 80 kts oraz ciśnieniem ładowania 21 inHg.

W trakcie wznoszenia pilot zauważył, iż śmigłowiec wznosi się z mniejszą prędkością pionową niż zwykle (ma mniej mocy niż standardowo) jednak stwierdził, iż jest to wpływ wysokiej temperatury powietrza.

Ponadto w trakcie wznoszenia wskazówka wskaźnika ciśnienia ładowania wahała się +/- 1 inHg4 (pozostałe parametry były w normie). Na wysokości około 1000 ft AMSL włączył podgrzew gaźnika (wyciągnął cięgno podgrzewu do około połowy). Po przekroczeniu wysokości 1000 ft AMSL kontynuował wznoszenie do 1200 ft AMSL. 

Na tej wysokości, przy prędkości około 70 – 80 kts, zauważył zwiększenie wahań wskazania ciśnienia ładowania (wskazanie zaczęło oscylować +/- 2,5 inHg) z jednoczesnym zauważalnym spadkiem mocy. Zjawisku temu nie towarzyszyły zwiększone lub inne odczuwalne drgania, niestandardowe odgłosy czy też sygnalizacja niesprawności w kabinie. Zgodnie z oświadczeniem pilot korygował niedobór mocy zespołu napędowego dźwignią skoku ogólnego, zwiększając kąt nastawienia łopat wirnika nośnego oraz otwarcie przepustnicy. 

Mając dźwignię skoku ogólnego ustawioną w pobliżu maksymalnego położenia (pilot nie pamięta, czy zaświeciła się lampka „FULL THROTTLE”5) w dalszym ciągu tracił wysokość oraz prędkość postępową. Na wysokości około 900 ft AMSL (670 ft AGL) pilot podjął decyzję o lądowaniu awaryjnym, wybierając miejsce do lądowania. Pilot zamierzał wykonać zniżanie w locie autorotacyjnym. W tym celu opuścił dźwignię skoku ogólnego (bez skręcenia przepustnicy do pozycji „zamknięta”) z jednoczesnym przemieszczeniem drążka sterowania okresowego na siebie. 

W ten sposób przeszedł do lotu z obniżoną mocą. Tuż przed przyziemieniem pilot wykonał manewr „FLARE”, odchylił drążek sterowania okresowego od siebie a następnie przestawił dźwignię skoku ogólnego w górne położenie.

W trakcie przyziemienia wylądował sposobem samolotowym z dobiegiem około 10 metrów. Mając cały czas dźwignię skoku ogólnego w górnym położeniu oraz otwartą przepustnicę śmigłowiec zderzył się lewą stroną kadłuba z ziemią, po czym przewrócił się na prawą burtę. Śmigłowiec uległ zniszczeniu.

Pilot o własnych siłach opuścił śmigłowiec i powiadomił służby, a po ich przybyciu został przetransportowany śmigłowcem Lotniczego Pogotowia Ratunkowego do szpitala w Płońsku. W wyniku wypadku pilot doznał lekkich obrażeń ciała.

Ustalenia

• Pilot posiadał ważne dokumenty i uprawnienia do pełnienia czynności.
• Nie stwierdzono, aby na zachowanie pilota miały wpływ niezdolność do pełnienia obowiązków lub inne czynniki fizjologiczne.
• Pilot nie był pod wpływem alkoholu.
• Paliwo, które pozostało w zbiornikach statku powietrznego, było zalecanej klasy i nie było zanieczyszczone.
• Masa i środek ciężkości statku powietrznego mieściły się w przepisowych granicach, zgodnych z Instrukcją Użytkowania w Locie.
• Statek powietrzny był certyfikowany, wyposażony i obsługiwany zgodnie z obowiązującymi przepisami i zatwierdzonymi procedurami.
• Nie stwierdzono żadnej usterki lub awarii statku powietrznego, która mogłaby się przyczynić do zdarzenia lotniczego.
• PKBWL nie ustaliła przyczyny pogorszonych osiągów śmigłowca (niemożliwości kontynuowania lotu poziomego ani wznoszenia), jak również fluktuacji wskazań ciśnienia ładowania.
• Statek powietrzny został zniszczony przez siły udarowe.
• Pilot podjął decyzje o lądowaniu awaryjnym na podstawie błędnej interpretacji stanu śmigłowca.
• Podczas rozpoczęcia manewru lądowania awaryjnego przepustnica pozostała w pozycji otwartej.

Przyczyny zdarzenia:

1) Nieuzasadniona decyzja o wykonaniu lądowania awaryjnego (autorotacji), zamiast lądowania zapobiegawczego (z pracującym silnikiem).
2) Nieprawidłowo wykonane lądowanie awaryjne, bez redukcji mocy silnika.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Pełny tekst raportu nr 2024-0057 dostępny jest tutaj (LINK)