Utrata kontroli nad samolotem podczas startu, twarde przyziemienie skoczka spadochronowego - kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 0092/2024 (W, 21.09.2024 r., Piątnica Włościańska / Łomża). Dotyczy: Podczas zawodów w ramach "XXV Mikrolotowych Mistrzostw Podlaskiego Kontakty 2024", w trakcie startu samolot ultralekki STOLL TT2000 utracił kierunek, co skutkowało jego zderzeniem z samochodami zaparkowanymi na parkingu w okolicy pasa startowego. Przyczyną zdarzenia była utrata kontroli nad statkiem powietrznym znajdującym się na ziemi. PKBWL postanowiła odstąpić od badania wyżej wymienionego wypadku z powodu użytkowania statku powietrznego niezgodnie z obowiązującymi przepisami, to znaczy wykonywania lotów po przeprowadzeniu modyfikacji bez uzyskania nowego dokumentu potwierdzającego zdatność do lotu. Komisja przekazała niniejszą uchwałę do Prokuratury Rejonowej w Łomży. Uchwała 0092/2024

• 0094/2024 (W, 21.09.2024 r., EPNC). Dotyczy: W czasie podchodzenia do lądowania uczeń skoczek zbyt wysoko rozpoczął proces lądowania w wyniku czego po pełnym zahamowaniu spadochronu Navigator 200 opadł z około 2m i dodatkowo upadł do przodu. W wyniku lądowania skoczek doznał urazu kończyny dolnej prawej w postaci złamania otwartego kości piszczelowej oraz strzałkowej. Przyczyną zdarzenia była nieprawidłowa pozycja ciała podczas przyziemienia przez ucznia-skoczka. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było zbyt wysokie wyrównanie lotu w procesie lądowania przez ucznia-skoczka. Uchwała 0094/2024

• 0110/2024 (I, 08.09.2024 r., EPWA). Dotyczy: Wykrycie po lądowaniu samolotu Boeing 737-8 MAX otwartych drzwi panelu tankowania i uszkodzenia wspornika. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było niedokładne zamknięcie na lotnisku odlotu panelu tankowania co w wyniku działających sił podczas lądowania na samolot na lotnisku docelowym wywołało jego otwarcie. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było wykonanie przez załogę samolotu przeglądu przedlotowego przed zakończeniem tankowania. Uchwała 0110/2024

• 0119/2024 (I, 02.10.2024 r., ENGM). Dotyczy: Utrata paliwa w wyniku braku korka grawitacyjnego wlewu paliwa na lewym skrzydle samolotu ATR-72. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było niewłaściwe zainstalowanie korka wlewu paliwa po ostatnim tankowaniu grawitacyjnym lub nieprawidłowy montaż panelu/korka po wykonaniu planowanej inspekcji zbiorników paliwa co skutkowało jego uszkodzeniem. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było niewłaściwe działanie odbijającej sprężyny korka. Opracowano zalecenie techniczne dotyczące sprawdzania poprawności montowania grawitacyjnych korków wlewu paliwa w całej flocie samolotów ATR. Opracowano dodatkowe zadanie obsługowe do Programu Obsługi Technicznej dotyczące sprawdzenia właściwej instalacji korków z interwałem co 500 godzin. Zaplanowano opracowanie programu szkolenia personelu technicznego w zakresie montażu i demontażu grawitacyjnego korka wlewu paliwa. Uchwała 0119/2024

• 0137/2024 (PI, 26.11.2024 r., EPCD). Dotyczy: Uczeń-pilot z instruktorem wykonywał lot do uzyskania uprawnienia MEP(L). W trakcie podejścia do lądowania z symulowaną usterką jednego silnika załoga doprowadziła do zbyt płaskiego podejścia i przyziemienia samolotu Tecnam P2006T przed pasem. W samolocie została uszkodzona prawa goleń podwozia głównego oraz dolne poszycie kadłuba. Przyczyny i czynniki sprzyjające zdarzeniu: nieustabilizowane podejście do lądowania z jednoczesną utratą wysokości na ścieżce zniżania, niezgodne z AFM i listą kontrolną działanie szkolonego pilota w trakcie podejścia do lądowania z symulowaną awarią silnika, brak reakcji instruktora na nieprawidłowe działanie szkolonego pilota. Uchwała 0137/2024

• 2196/2020 (W, 05.08.2020 r., EPOM). Dotyczy: Pilot paralotniowy znajdując się na wysokości ok. 50-70 m nad poziomem terenu, w dolocie do kwadratu paralotniowego (miejsca startu paralotni), zmienił kierunek lotu w celu rozpoczęcia krążenia. Manewr wykonał z małą prędkością postępową, co spowodowało jednostronne oderwanie strug i wprowadzenie skrzydła paralotni w spiralę negatywną. Pilot nie zareagował na przeciągnięcie, paralotnia wykonując ruch obrotowy wokół osi pionowej zderzyła się z ziemią. Przyczyną zdarzenia było wykonanie manewru na zbyt małej prędkości i wysokości nad ziemią. Uchwała 2196/2020

• 3432/2019 (I, 09.08.2019 r., EPWA). Dotyczy: Załoga samolotu Boeing 737-300-36N po lądowaniu nie zastosowała się do wydanej instrukcji kołowania i po zwolnieniu RWY 33 via S2 zajęła zamknięty odcinek DK Z1. Po unieruchomieniu statku powietrznego na DK Z1, przeprowadzono deboarding pasażerów oraz rozładunek bagaży w konsekwencji przekroczenia podwoziem głównym linii lamp przeszkodowych ustawionych w konfiguracji 3x3 szt. (DK ZO/Z/ZB), z których jedna została uszkodzona. Oględziny statku powietrznego nie ujawniły uszkodzeń w obrębie MLG1 lub obecności ciał stałych w silnikach. Przyczyną zdarzenia była niewłaściwa decyzja załogi statku powietrznego o kontynuowaniu kołowania bez zezwolenia ATC. Uchwała 3432/2019

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)