Raport końcowy PKBWL: „W trakcie obrotów śmigłowiec przechylił się na lewą burtę, a jedna z łopat wirnika głównego uderzyła o ziemię…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku śmigłowca Robinson, R22 Beta (znaki rejestracyjne OK-MAZ), do którego doszło 28 lutego 2022 r., na lotnisku w Lubinie (EPLU).

W raporcie 2023/0005 czytamy:

W dniach 27 i 28 lutego 2023 r. na lotnisku Lubin (EPLU) wykonywano loty szkolne i samodzielne w ramach szkolenia do uzyskania licencji PPL(H). Szkolenie prowadzone było przez czeską Zatwierdzoną Organizację Szkolenia (ATO) NISA AIR. Wstępny etap szkolenia uczeń-pilot zrealizował w Republice Czeskiej. Szkolenie w lotach samodzielnych odbywało się na lotnisku Lubin (EPLU), ponieważ uczeń-pilot nie posiadał biegłości języka (poziom ICAO) do prowadzenia korespondencji w języku czeskim lub angielskim.

W dniu 27 lutego 2023 r. załoga po przybyciu na lotnisko, podczas odprawy zapoznała się z dokumentacją lotniska w AIP VFR Polska, sytuacją ruchową, meteorologiczną, po czym wykonała przegląd przedlotowy śmigłowca. W tym samym dniu uczeń-pilot wykonał cztery loty kontrolne według ćwiczenia nr 19P pod nadzorem instruktora, w tym lot dopuszczający do lotów samodzielnych. Następnie uczeń-pilot wykonał dwa loty samodzielne po kręgu według ćwiczenia nr 20, zgodnie z programem szkolenia.

W dniu 28 lutego 2023 r. uczeń-pilot i pilot-instruktor przybyli na lotnisko w godzinach porannych, wykonali przegląd przedlotowy i przeprowadzili odprawę. Około godziny 08:20 uczeń-pilot z pilotem-instruktorem wykonali dwa loty kontrolne po kręgu według ćwiczenia 19P, a następnie uczeń-pilot wykonał dwa loty samodzielne według ćwiczenia nr 20. Po omówieniu lotów załoga udała się na przerwę.

Około godziny 12:38 uczeń-pilot wykonał kolejne dwa loty kontrolne i dwa loty samodzielne na manewrowanie w zawisie, według ćwiczenia nr 22. Około godziny 14:08 uczeń-pilot wystartował do kolejnego lotu samodzielnego według ćwiczenia nr 22 (zamiast manewrowania w zawisie, zgodnie z programem szkolenia) wykonał lot po kręgu, który trwał 28 minut. Podchodząc do lądowania z kursem DS 13R, uczeń-pilot wykonał zawis na wysokości około 2 m, skąd miał zamiar wykonać podlot na wcześniej uzgodnioną płytę postojową.

Według oświadczenia ucznia-pilota, będąc w zawisie śmigłowiec zaczął obracać się w prawo, wokół osi pionowej. Uczeń-pilot zareagował przestawiając lewy pedał w maksymalne położenie, jednak nie udało się zatrzymać obrotu. Według oświadczeń świadków, śmigłowiec wykonał około dwóch obrotów w prawo wokół osi pionowej, w trakcie których przemieścił się około 15 m w kierunku zachodnim.

W trakcie obrotów śmigłowiec przechylił się na lewą burtę, a jedna z łopat wirnika głównego uderzyła o ziemię. Śmigłowiec zderzył się z ziemią na trawiastej części lotniska, przewracając się na lewy bok kadłuba. Po upadku uczeń-pilot wyłączył zasilanie elektryczne, wypiął się z pasów bezpieczeństwa i o własnych siłach wydostał się z kabiny. Momentu uderzenia o ziemię uczeń-pilot nie pamiętał.

Na miejsce zdarzenia przybyły jednostki Straży Pożarnej, Pogotowia Ratunkowego oraz Policji. Po wykonaniu testu na trzeźwość (wynik 0,00‰) ucznia-pilota, został on przewieziony do szpitala w Lubinie. Po przeprowadzeniu badań lekarz stwierdził, że uczeń-pilot odniósł jedynie niewielkie obrażenia ciała. Lekarz nie zlecił hospitalizacji, a po zaopatrzeniu medycznym uczeń-pilot został zwolniony do domu.

Ustalenia

• Uczeń-pilot posiadał kwalifikacje do wykonywanych lotów samodzielnych, potwierdzone przez instruktora.
• Nie stwierdzono dowodów aby na zachowanie ucznia-pilota wpływ miały choroba lub czynniki fizjologiczne.
• Uczeń-pilot posiadał ważne, właściwe orzeczenie lotniczo-lekarskie, i był wypoczęty przed lotem.
• Statek powietrzny posiadał certyfikat typu oraz ważne świadectwo zdatności do lotu.
• Lot w trakcie, którego doszło do wypadku, był niezgodny z treścią ćwiczenia nr 22 według 
• Programu Szkolenia do uzyskania licencji PPL(H).
• Statek powietrzny był wyposażony i obsługiwany zgodnie z obowiązującymi przepisami i zatwierdzonymi procedurami.
• Masa i środek ciężkości statku powietrznego mieściły się w przepisowych granicach.
• Nie stwierdzono dowodów żadnej usterki lub awarii systemów śmigłowca.
• Statek powietrzny był strukturalnie nienaruszony przed wypadkiem.
• Do chwili zderzenia z ziemią statek powietrzny był zdatny do lotu.
• Uszkodzenia statku powietrznego powstały w wyniku wypadku.
• Statek powietrzny został poważnie uszkodzony.
• Podczas lotu silnik śmigłowca pracował do chwili zderzenia z ziemią.
• Uczeń-pilot, podchodząc do lądowania, wykonał zawis nie uwzględniając kierunku wiatru.
• Podczas zawisu uczeń-pilot stracił kontrolę nad statkiem powietrznym,
• Statek powietrzny nie był wyposażony w pokładowy rejestrator parametrów (FDR) ani rejestrator rozmów w kabinie pilotów (CVR), żaden z tych rejestratorów nie był wymagany przepisami.
• Badania toksykologiczne na obecność powszechnych środków odurzających i alkoholu przyniosły wynik negatywny.
   

Przyczyny i czynniki sprzyjające

• Przyczyną zdarzenia lotniczego był błąd ucznia-pilota polegający na spóźnionym i mało zdecydowanym przestawieniu lewego pedału oraz zbyt energicznym przestawieniu dźwigni skoku ogólnego w jej górne położenie.
• Małe doświadczenie ucznia-pilota w lotach samodzielnych.
• Uczeń-pilot, podchodząc do lądowania, wykonał zawis nie uwzględniając kierunku wiatru.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa

Raport Końcowy 2023/0005 dostępny jest tutaj (LINK)