Raport końcowy PKBWL: „Świadkowie przebywający w okolicy zauważyli szybko opadający samolot…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2024/0003 z wypadku z udziałem samolotu SIA Smart Aero, Belmont DW200 (znaki rejestracyjne SP-BELM). Do zdarzenia doszło 14 lutego 2024 r. w miejscowości Kaplityny k. Olsztyna.

Przebieg incydentu opisany w raporcie 2024/0003:

14 lutego 2024 r., na lotnisku Dajtki k. Olsztyna (EPOD), pilot - właściciel samolotu BELMONT DW200 o znaku rozpoznawczym SP-BELM zaplanował lot rekreacyjny. Do wykonania tego lotu jako pasażera zaprosił ucznia-pilota, który właśnie zakończył swój lot szkolny samolotem Diamond DA20. Samolot, którym mieli wykonać lot znajdował się w hangarze od 30.01.2024 r. 

Na płycie, przed hangarem, pilot w obecności pasażera dokonał przeglądu przedlotowego. Następnie obaj zajęli miejsca w kabinie: pilot na lewym fotelu a pasażer na prawym. Przed startem pilot wykonał listę startową. Po przekazaniu drogą radiową (Olsztyn Radio) informacji o rozpoczęciu procedury startu (nikt nie odpowiedział), samolot przekołował do początku drogi startowej. 

O godz. 13:55 rozpoczął rozbieg z RWY 27R. Po starcie, nabierając wysokość, skierował samolot w kierunku punktu „NOVEMBER”, znajdującego się na północny-wschód od lotniska EPOD. Ok. godz. 14:10, świadkowie przebywający w okolicy miejscowości Kaplityny zauważyli szybko opadający samolot, który po chwili zderzył się z ziemią.

Świadkowie oświadczyli, że nie słyszeli odgłosów pracy silnika samolotu. Na podstawie ich opisu opadania samolotu do ziemi Komisja uznała, iż samolot prawdopodobnie wpadł w korkociąg. W wyniku zderzenia z powierzchnią ziemi, samolot uległ zniszczeniu. Świadkowie wezwali służby ratownicze, jednocześnie próbując udzielić pomocy poszkodowanym. 

Służby, które przybyły na miejsce wypadku, przejęły czynności ratownicze. Pomimo podjętych czynności RKO, pilot zmarł na miejscu zdarzenia. Pasażer przeżył wypadek i z poważnymi obrażeniami został przetransportowany do szpitala.

Uszkodzenia statku powietrznego

Na skutek zderzenia z powierzchnią ziemi, struktura płatowca uległa deformacji i destrukcji. Pomimo tego skrzydła pozostały połączone z kadłubem, który uległ przełamaniu tuż za kabiną załogi. Owiewka kabiny została usunięta w trakcie akcji ratowniczej. Trójkołowe, stałe podwozie zostało zniszczone i częściowo wbite w grunt.

Podczas oględzin wraku sprawdzono ciągłość układów sterowania lotkami oraz sterem wysokości, które w obu przypadkach była zachowana. Natomiast doszło do zerwania układu sterowania sterem kierunku, co wynikało z przełamania się kadłuba. Łopaty śmigła pozostały na piaście, z których dwie zostały zniszczone.

Analiza ostatniej fazy lotu wykreślonej na podstawie danych z odbiornika GPS

Odbiornik nawigacji satelitarnej GPS, model AERA760, rejestrował następujące
parametry lotu:

• położenie geograficzne samolotu;
• datę i czas;
• wysokość lotu (AMSL);
• prędkość lotu względem ziemi (tzw. ground speed);
• kurs magnetyczny samolotu.

W celu określenia rzeczywistych warunków lotu (prędkość TAS, siła oraz kierunek wiatru) wykorzystano dane uzyskane z Centrum Meteorologicznej Osłony Lotnictwa Cywilnego IMGW-PIB. Pozwoliło to na uzyskanie skorygowanych wartości występujących na wysokości ok. 825 m (AMSL).

W momencie wystąpienia przeciągnięcia:

Rzeczywista prędkość lotu: ok 76 km/h
Siła wiatru: ok. 12,5 m/s
Kierunek wiatru: ok. 247⁰

Na podstawie zapisów uzyskanych z odbiornika GPS ustalono, że ostatnie wznoszenie pilot rozpoczął z wysokości 170 m. O godz. 14.09.30 samolot osiągnął maksymalną wysokość lotu 837 m, po czym nastąpiło lekkie zniżanie trwające ok. 40 s. zakończone na wysokości ok. 825 m. Na tej wysokości nastąpił gwałtowny spadek prędkości postępowej (o ok. 20 km/h) połączony z gwałtowną zmiana (utratą) kierunku lotu (z kursu 166⁰ na 249⁰). 

Przyczyną tak gwałtownego spadku prędkości było zdaniem Komisji wyłączenie się zespołu napędowego. Prędkość lotu wynosiła ok. 76 km/h i była bliska prędkości przeciągnięcia – 75 km/h (na zadanej wysokości lotu). Spowodowało to utratę stateczności poprzecznej i podłużnej – rozwój sytuacji korkociągowej.

Możliwe przyczyny wyłączenia się silnika podczas lotu

Nie określono w sposób jednoznaczny przyczyny wyłączenia się silnika w trakcie lotu. Wytypowano jednak trzy najbardziej prawdopodobne hipotezy:

a) usterkę silnika;
b) celowe wyłączenie jednostki napędowej przez pilota;
c) oblodzenie systemu dolotowego powietrza do gardzieli gaźników.

Pierwsza hipoteza została wykluczona ponieważ na zlecenie Prokuratury Rejonowej w Olsztynie przeprowadzone zostało badanie techniczne silnika, który udało się ponownie uruchomić. Nie zaistniały więc przesłanki do wystąpienia usterki technicznej w trakcie lotu.

Druga hipoteza również została wykluczona ponieważ Komisja nie znalazła jednoznacznie potwierdzających dowodów na jej zaistnienie. Za najbardziej wiarygodną uznano trzecią hipotezę. Warunki meteorologiczne sprzyjały gwałtownemu narastaniu lodu w gardzielach gaźników, w fazie zniżania przy minimalnych obrotach pracy silnika. 

Oględziny wraku oraz zdjęcie wykonane przez pasażera w trakcie lotu wykazały, że podgrzew gaźników nie był załączony. Wykres opisujący warunki możliwości wystąpienia oblodzenia gardzieli gaźników pokazano na Rysunku 13.

Aspekty dotyczące przeżycia

Opierając się na oświadczeniach świadków, którzy jako pierwsi pojawili się na miejscu zdarzenia, uznano iż w chwili zderzenia z ziemią pilot oraz pasażer mieli zapięte wielopunktowe pasy bezpieczeństwa. Przeczy temu oświadczenie Pasażera, który stwierdził, że po wystąpieniu sytuacji korkociągowej pilot wypiął się z pasów, próbując aktywować system ratowniczy. 

Niezgodność pomiędzy oświadczeniami świadków a pasażera może wynikać z faktu, iż pilot prawdopodobnie nie wypiął się z pasów (czego pasażer nie zauważył), a jedynie je poluzował. Na Rysunku 16 pokazano system dociągania pasów bezpieczeństwa.

Pomimo usunięcia zawleczki i uzbrojeniu systemu ratunkowego GRS, ze względu na oddziaływujące siły odśrodkowe, pilot prawdopodobnie nie był w stanie uchwycić dźwigni uruchomienia systemu. Nie udało się ustalić czy pilot powtórnie zaciągnął pasy bezpieczeństwa.

Ponieważ duża energia zderzenia z ziemią miała zasadniczy wpływ na wystąpienie obrażeń u osób w kabinie to dociągnięte pasy bezpieczeństwa na fotelu pasażera, prawdopodobnie pozwoliły mu na przeżycie. Natomiast jeśli pasy plecowe pilota były faktycznie poluzowane to mogły one obniżyć skuteczność ochrony i przyczynić się do powstania śmiertelnych obrażeń.

Ustalenia

• W chwili rozpoczęcia lotu statek powietrzny był sprawny technicznie.
• Statek powietrzny posiadał ważne świadectwo wpisu do ewidencji statków powietrznych i był obsługiwany zgodnie z wytycznymi producenta samolotu zawartymi w IUL.
• Pilot posiadał uprawnienia pozwalające na wykonanie lotu.
• Nie stwierdzono dowodów, że pilot zapadł na nagłą chorobę lub niezdolność do pełnienia obowiązków, która mogła mieć wpływ na jego zdolność sterowania samolotem.
• Badania toksykologiczne wykazały, że pilot nie był pod wpływem alkoholu lub innych substancji upośledzajacych jego działania.
• Masa samolotu była równa dopuszczalnej MTOM, natomiast środek ciężkości znajdował się w tylnym położeniu, jednak mieścił się w dopuszczalnych granicach wyznaczonych przez producenta samolotu. Przed zderzeniem z ziemią struktura samolotu była nienaruszona.
• Utrata kontroli przez pilota nastąpiła najprawdopodobniej po wyłączeniu się silnika w locie, kiedy samolot poruszał się z prędkością zbliżoną do prędkości przeciągnięcia (na zadanej wysokości lotu).
• Warunki pogodowe sprzyjały powstawaniu zjawiska oblodzenia gaźników zespołu napędowego.
  Pilot nie załączył podgrzewu gaźników zespołu napędowego.
• Nieudana próba uruchomienia systemu ratowniczego GRS. Pilotowi udało się jedynie usunąć zawleczkę zabezpieczającą system ratowniczy GRS.

Przyczyny zdarzenia

Nieświadome doprowadzenie przez Pilota do przeciągnięcia oraz podjęte przez niego nieskuteczne działania mające wyprowadzić samolot z tej sytuacji.

Czynnik sprzyjające

• Wyłączenie się silnika w trakcie lotu w wyniku oblodzenia układu dolotowego gaźników.
• Brak właściwej reakcji na obecność oblodzenia układu dolotowego gaźników – brak włączonego podgrzewu gaźników.
• Niezabezpieczenie odpowiedniej prędkości postępowej samolotu w warunkach wyłączenia się silnika, skutkujące wprowadzeniem samolotu w korkociąg.
• Nieuruchomienie systemu ratunkowego GRS.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Nie sformułowano zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Pełny Raport Końcowy PKBWL ze zdarzenia 2024/0003 dostępny jest tutaj (LINK)