Raport końcowy PKBWL: "Siedzący na lewym fotelu pilot oznajmił koledze, że nie czuje się na siłach aby wylądować..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2022/1027 z wypadku samolotu Fly Penquin 2.0 (FOX) (znaki rejestracyjne SP-STYL), do którego doszło 12 marca 2022 r. na lotnisku w Bielsku Białej.

W raporcie 2022/1027 czytamy:

W dniu 12.03.2021 około południa dwaj współwłaściciele: pilot „K” oraz pilot „M” przygotowywali nowo zakupiony samolot do sezonu lotniczego. Sprzęt przetrzymywany był od jesieni 2021 r. w hangarze miejscowego aeroklubu. Korzystając ze słonecznej pogody „K” i „M” wykonywali drobne prace związane z instalacjami płatowca. Po zatankowaniu zbiornika paliwem samochodowym zajęli miejsca w kabinie: pilot „K” na lewym siedzeniu a pilot „M” na prawym i uruchomili silnik. Ocenili jakościowo sprawność systemów, a następnie zdecydowali o wykonaniu kilkukrotnego rozpędzania samolotu po trawiastym pasie lotniska, zamierzając – według ich oświadczenia – „skontrolować działanie hamulców kół”. Zadowoleni z przebiegu rozbiegów, po trzech próbach, podkołowali pod hangar, gdzie zamienili się miejscami w kabinie: na siedzeniu lewym (dowódcy) usiadł pilot „M”, a na prawym pilot „K”. Według oświadczenia pilota „K”, zamierzali powtórzyć rozpędzanie samolotu po lotnisku, ale bez wykonywania lotu. Swoje zamiary zgłaszali drogą radiową na częstotliwości lotniska EPBA.

Piloci podkołowali samolotem powtórnie do progu pasa 09: tym razem sterować miał pilot „M”, zajmujący miejsce po lewej stronie. Według oświadczenia pilota „K”, pierwsza próba rozpędzania skończyła się „oderwaniem samolotu od ziemi i przejściem na szybkie wznoszenie”. Pilot „K” oświadczył także, że ani on ani kolega nie planowali tego startu. Z uwagi na względnie krótką drogę startową lotniska w Bielsku-Białej (pełna długość RWY 09 to ok. 500 m) oraz – przy lądowaniu na wprost – „ryzyko przyziemienia zbyt blisko ogrodzenia, a tym samym brak możliwości wyhamowania”, piloci zdecydowali o kontynuowaniu wznoszenia i wykonaniu pełnego kręgu nadlotniskowego.

Lot przebiegał bez zakłóceń. Pilot „M” utrzymywał prędkość ok. 120 km/godz., opierając się na wskazaniach prędkościomierza, przy obrotach silnika ok. 5000 /min. Po 2 lub 3 okrążeniach w lewo nad lotniskiem kontynuował lot po północnym kręgu (lewym do RWY 09), odlatując na zachód. Trzeci i czwarty zakręt pilot wykonał na tyle daleko od lotniska, aby (cytat z oświadczenia pilota „K”) „przygotować się do lądowania”. Na prostej do lądowania, siedzący na lewym fotelu pilot „M” oznajmił koledze, że „nie czuje się na siłach aby wylądować”. Sterowanie przejął więc siedzący po prawej stronie pilot „K”. Samolot podchodził z długiej prostej: według wiarygodnego obserwatora na ziemi – nisko i z małą prędkością.

Częściowo potwierdza to pilot „K”, który zeznał, że „mieliśmy bardzo płaską ścieżkę zniżania”. Pilot oświadczył, że starał się kontrolować prędkość podejścia według wskazań prędkościomierza, utrzymując je w przedziale pomiędzy 100 ÷ 110 km/godz. W krytycznym momencie wskazanie spadło do 90 ÷ 100 km/godz. Kiedy samolot znalazł się w odległości ok. 120 m od zachodniego skraju lotniska, na wysokości 20÷30 m nad ziemią, początkowo łagodnie a następnie gwałtownie przyspieszając przechylił się na prawe skrzydło. Obaj piloci zareagowali przestawieniem dźwigni mocy na pełne obroty. Samolot utracił kierunek o ok. 90 stopni w prawo i uderzył w ziemię, jednocześnie obracając się o dalsze ok. 135 stopni. W trakcie zderzenia silnik zatrzymał się.

Pilot „K”, z obrażeniami głowy, lewej ręki i nóg, wydostał się o własnych siłach z wraku, obszedł jego dziób i próbował wydobyć z kabiny nieprzytomnego pilota „M”. Świadkowie zdarzenia odciągnęli pilota „K” od wraku i wyciągnęli pilota „M” z kabiny, udzielając obu pierwszej pomocy. Jednocześnie powiadomiono ratownictwo medyczne: jako pierwsza przybyła straż pożarna, następnie pogotowie ratunkowe i Policja. Obaj piloci zostali przewiezieni do szpitali.
Pożar samolotu nie wystąpił.

Ustalenia zespołu badawczego:

1) Piloci posiadali formalne kwalifikacje do wykonania lotu.
2) Samolot był ubezpieczony (OC).
3) Dokumentacja samolotu prowadzona była chaotycznie, zawierała szereg nieścisłości, braków i skreśleń. Instrukcja Użytkowania w Locie nie była przypisana do danego egzemplarza samolotu, podobnie jak protokół ważenia, w samolocie brakowało tabliczek określających warunki załadowania i użytkowania.
4) Przeglądy/prace przeprowadzone przez właścicieli nie ujawniły usterki w postaci zagięcia przewodu doprowadzającego ciśnienie statyczne do prędkościomierza.
5) Zagięcie przewodu było czynnikiem sprzyjającym przeciągnięciu samolotu;
6) Oznakowania barwne prędkościomierza nie odpowiadały warunkom użytkowania samolotu.
7) Maksymalna masa samolotu do startu została przekroczona.
8) Podejście do lądowania było budowane nieprawidłowo.

Przyczyna zdarzenia:

Przyczyną zdarzenia był błąd w technice pilotażu. Polegał on na doprowadzeniu samolotu do przeciągnięcia na podejściu do lądowania i wystąpienia sytuacji korkociągowej, której żaden z pilotów nie był w stanie przeciwdziałać.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

1) Brak doświadczenia obu pilotów w lotach na typie samolotu, na którym doszło do wypadku.
2) Długa przerwa w lotach, brak treningu.
3) Przekroczenie dopuszczalnej masy do startu.
4) Nieprawidłowe, zbyt płaskie podejście do lądowania.
5) Wadliwe wskazania prędkościomierza.
6) Nieprawidłowa obsługa techniczna samolotu.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:
 
Nie sformułowano.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi:
 
Komisja zwraca uwagę użytkownikom ultralekkich statków powietrznych (w tym urządzeń latających), że dobrą praktyką pozostaje, aby obsługa techniczna wykonywana była według ustalonych schematów (tzw. obsługa planowa), a operacje lotnicze planowane przed ich wykonaniem.
Do każdego lotu powinien być wyznaczony dowódca. Uwzględnienie czynników ludzkich, technicznych i innych (pogody, warunków ruchowych, terenowych) jest obowiązkiem pilota-dowódcy.

Raport Końcowy 2022/1027 dostępny jest tutaj (LINK)