Raport końcowy PKBWL: „Przyczyną zdarzenia było zastosowanie przez producenta niewłaściwych elementów w układzie wypuszczania i chowania podwozia…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy nr 2022/2456 z wypadku samolotu Tecnam P2006T (znaki rejestracyjne SP-MMB), do którego doszło 23 maja 2022 r. na lotnisku EPBC.

W raporcie 2022/2456 czytamy:

W dniu zdarzenia załoga w składzie uczeń wraz z instruktorem odbywała lot szkolny. Start z lotniska EPBC nastąpił o godzinie 15:051, a planowany czas lotu wynosił 4 h i 30 min. Lot przebiegał normalnie.

Po powrocie do EPBC, załoga przystąpiła do wykonania procedury wypuszczenia podwozia. Pomimo kilkukrotnych prób przestawienia dźwigni podwozia w dolne położenie, brak było sygnalizacji wypuszczonego podwozia. W tej sytuacji, zgodnie z instrukcją „P2006T – Aircraft Flight Manual, Section 3 – Emergency procedures, LANDING GEAR SYSTEM FAILURES”, wykonano procedurę „EMERGENCY CHECKLIST LDG GEAR”. Próba awaryjnego wypuszczenia podwozia nie powiodła się.

Załoga zgłosiła problemy z wypuszczeniem podwozia kierującemu lotami na EPBC, a następnie wykonała niski przelot nad lotniskiem. Osoby znajdujące się na ziemi potwierdziły brak wypuszczonego podwozia. Po powiadomieniu służb lotniskowych i zapewnieniu asysty przeciwpożarowej, załoga wylądowała ze schowanym podwoziem na trawiastej drodze startowej, co spowodowało uszkodzenie dolnego poszycia kadłuba.

Przyczyna zdarzenia

Przyczyną zdarzenia było zastosowanie przez producenta samolotu Tecnam P2006T niewłaściwych elementów w układzie wypuszczania i chowania podwozia samolotu.

Czynniki sprzyjające

1) Błędy w procedurze wypuszczania podwozia sposobem awaryjnym.
2) Niedostateczne zabezpieczenie mocowania dźwigni na wałku zaworu FIRST DISCHARGE przed samoczynnym poluzowaniem się.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Podczas badania zdarzenia lotniczego nr 2022/2456 Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych uznała, że rozwiązania techniczne zastosowane w układzie wypuszczania i chowania podwozia samolotów Tecnam P2006T zagrażają bezpieczeństwu lotu i tym samym powinny zostać niezwłocznie zmodyfikowane w sposób opisany poniżej w szczegółowych zaleceniach.

1) Zalecenie 2022/2456/1
Wartość natężenia prądu w instalacji zasilającej silnik pompy hydraulicznej podwozia w pewnych sytuacjach przekracza wartość prądu znamionowego elementów zastosowanych w tym obwodzie, co powoduje „zespawanie” styków przekaźnika i przegrzewanie się złącza przy silniku pompy hydraulicznej instalacji chowania i wypuszczania podwozia. W związku z powyższym PKBWL zaleca, aby producent samolotów Tecnam P2006T dokonał analizy parametrów elementów zastosowanych w instalacji chowania i wypuszczania podwozia, a następnie dokonał wymiany wszystkich elementów instalacji, których obciążenie jest wyższe niż przewidują to ich parametry znamionowe.

2) Zalecenie 2022/2456/2
Podczas badania PKBWL ustaliła, że jeżeli w trakcie eksploatacji samolotu dojdzie do „zespawania” styków przekaźnika w obwodzie zasilania silnika pompy hydraulicznej podwozia, lub do zablokowania dźwigni podwozia w górnej pozycji, to pompa hydrauliczna pracuje, utrzymując ciśnienie w instalacji (pomimo otwarcia zaworu FIRST DISCHARGE), podtrzymujące podwozie w położeniu schowanym, co uniemożliwia jego wypuszczenie sposobem awaryjnym. W takim przypadku strawienie ciśnienia możliwe jest tylko poprzez wyłączenie zasilania silnika pompy hydraulicznej poprzez wyciągnięcie bezpiecznika „LANDING GEAR ”. W związku z powyższym PKBWL proponuje, aby producent samolotów Tecnam P2006T zmodyfikował procedurę wypuszczania podwozia sposobem awaryjnym, poprzez dodanie zapisu o konieczności wyłączenia bezpiecznika LANDING GEAR oraz odpowiednio oznaczył ww. bezpiecznik.

3) Zalecenie 2022/2456/3
Podczas badania PKBWL ustaliła, że dźwignia zamontowana na wałku zaworu FIRST DISCHARGE jest niedostatecznie zabezpieczona przed samoczynnym poluzowaniem się. Zostało to ujawnione na samolocie, który brał udział w zdarzeniu. Poluzowanie dźwigni skutkuje jej swobodnym obrotem wokół wałka zaworu, co uniemożliwia jego otwarcie i strawienie ciśnienia przed otwarciem zaworu awaryjnego wypuszczenia podwozia. W związku z powyższym PKBWL zaleca, aby producent samolotów Tecnam P2006T dokonał modyfikacji połączenia dźwigni prawego zaworu z wałkiem zaworu tak, aby nie było możliwości ich samoczynnego poluzowania się podczas normalnej eksploatacji samolotu (np. aby zastosował połączenie wielowypustowe).

4) Zalecenie 2022/2456/4
Realizacja zaleceń 2022/2456/1, 2022/2456/2 i 2022/2456/3 wymaga czasu, a stwierdzone podczas badania nieprawidłowości mogą skutkować brakiem możliwości wypuszczenia podwozia sposobem awaryjnym, co stwarza realne zagrożenie dla bezpiecznego wykonywania operacji lotniczych. W związku z powyższym PKBWL zaleca producentowi samolotu Tecnam P2006T, aby do czasu realizacji wyżej wymienionych zaleceń wydał list/biuletyn serwisowy informujący użytkowników samolotów o powyższych problemach i określił tymczasowy sposób ich rozwiązania.

Pełny raport końcowy nr 2022/2456 dostępny jest tutaj (LINK)