Raport końcowy w sprawie wypadku szybowca Diana SP-GKMB

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku szybowca Diana 4E (znaki rejestracyjne SP-GKMB), do którego doszło 3 lipca 2025 r. w Bielsku-Białej (padok stadniny koni).

W raporcie nie sformułowano zaleceń, z uwagi na fakt, że pilot był pod wpływem alkoholu w trakcie wykonywania lotu.

W raporcie 2025/0055 czytamy:

W dniu 3 lipca 2025 r. operator szybowca i jednocześnie producent, wraz z umówionym pilotem szybowcowym z uprawnieniami pilota doświadczalnego, przystąpili do realizacji „Programu prób w locie. Etap 2” szybowca Diana 4E o znaku rozpoznawczym SP-GKMB. Program obejmował kontynuację prób rozpoczętych około roku wcześniej. Miał na celu rozszerzenie zakresu prędkości użytkowych w locie, po okresie tzw. eksploatacji nadzorowanej gdy od września 2024 r. szybowiec był udostępniany do lotów treningowych i zawodniczych wybranym pilotom.

Jako lotnisko prób producent wybrał Aleksandrowice koło Bielska-Białej (EPBA), położone najbliżej swojego zakładu produkcyjnego.

2 dni przed zdarzeniem, tj. 1 lipca, na lotnisku EPBA, pilot uczestniczący w wypadku, wykonał 1,5 h lot zapoznawczy. Było to jego pierwsze doświadczenie z szybowcem Diana. Kolejne 4 loty, w czasie 1 godz. 27 min., wykonał dzień przed wypadkiem, 2 lipca.

W dniu zdarzenia, 3 lipca, w godzinach porannych, pilot wykonał 35 min lot nad lotniskiem. Lot ten przebiegł bez zdarzeń. Następnie szybowiec został zakotwiczony w miejscu postoju szybowców, na terenie aeroklubu, a ekipa naziemna oraz pilot osobno opuścili lotnisko.

W porze późnopopołudniowej, na lotnisko przybył właściciel zakładu, inżynier prób w locie oraz technik. Odkotwiczyli szybowiec i wykonali jego przegląd. Korygowali, m.in., przyleganie nakładki lewego hamulca aerodynamicznego do
obrysu skrzynki hamulcowej. Na obu skrzydłach, poza skrzynkami hamulców aerodynamicznych, u nasady odejmowanych końcówek skrzydłowych, zainstalowali po jednej kamerze GoPro. Trzecia kamera została umieszczona w kabinie szybowca, filmując tablicę przyrządów w kierunku lotu.

Pilot, który w międzyczasie dojechał na lotnisko, nie brał udziału w regulacji nakładki hamulca. Pozostawał z boku, kilkadziesiąt metrów od szybowca. Nie był skory do rozmowy i sprawiał wrażenie koncentrującego się przed czekającym go lotem.

O holowanie szybowca operator poprosił podmiot zewnętrzny. Lokalny aeroklub, zarządzający lotniskiem, był poinformowany o planowanych próbach i nie ingerował w ich przygotowania oraz w przebieg.

Próba przewidywała wzlot szybowca za samolotem na wysokość 2500 m nad poziom lotniska. Następnie pilot miał realizować lot swobodny, połączony ze stopniowym rozpędzaniem szybowca do prędkości 277 km/h, zgodnie z Programem Prób, pkt 5.2.24 „Układ pomiaru prędkości”. Ocenie miało podlegać zachowanie szybowca pod kątem własności lotnych i pilotażowych.

Start do lotu nastąpił o godz. 17.57 czasu lokalnego. Holowanie, wyczepienie i początkowy lot szybowca przebiegały bez następstw. Według oświadczeń przekazanych przez pilota oraz inżyniera prób w locie, a nastepnie potwierdzonych nagraniem video, na wysokości około 2000 m nad lotniskiem, podczas lotu z prędkością około VNE, doszło do otwarcia hamulców
aerodynamcznych.

Pilot natychmiast zmniejszył prędkość lotu. Pomimo szeregu prób, nie był w stanie schować hamulców. Wychylone prawie całkowicie płyty (Rys. poniżej) zwiększyły opadanie własne szybowca oraz ograniczyły jego zasięg.

O sytuacji pilot poinformował drogą radiową znajdującego się na ziemi inżyniera prób. W odpowiedzi, inżynier zarekomendował przerwanie próby i lądowanie na lotnisku.

Pilot stopniowo obniżał lot nad lotniskiem, a przebieg zniżania był normalny. Na wysokości 220 m szybowiec dołączył do pozycji „z wiatrem” północnego kręgu nadlotniskowego do RWY27, gdzie pilot zgłosił swoją pozycję przez radio. Gdy znalazł się na wysokości około 100 m, w okolicy trzeciego zakrętu (na północny-wschód od lotniska, poza jego granicami), czuwający na ziemi inżynier prób w locie, zwrócił mu uwagę, aby wykonał zakręt, „bo nie doleci”. Pilot jednak dalej leciał przez chwilę na wprost. Końcową trajektorię lotu pokazano na rysunku poniżej.

Pilot kontynuował zakręt, podciągając szybko opadający szybowiec i tym samym zmniejszając prędkość lotu. Widząc, że lądowanie wypadnie przed lotniskiem, wyrównał na kilka sekund lot. Nadlatując znad budynku kościoła oraz znajdującego się za nim domu jednorodzinnego, przeciągnięty i tracący równowagę poprzeczną, podłużną oraz kierunkową szybowiec, przeleciał tuż obok jeżdżącej konno dziewczyny po czym uderzył w przeszkody toru jazdy konnej (padoku). Rozrzucił je, a następnie twardo i płasko zderzył się z ziemią.

Przemieścił się jeszcze o około 40 m, zmieniając kierunek o około 60° w prawo.

W wypadku pilot odniósł lekkie obrażenia. Samodzielnie opuścił kabinę, po czym skontaktował się telefonicznie z ekipą naziemną. Świadkowie zdarzenia powiadomili służby ratownicze, które w krótkim czasie przybyły na miejsce, udzielając pomocy pilotowi oraz nastolatce. Policja poddała pilota badaniu alkomatem pod kątem zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu. Pomiar wykazał wynik 1,11 mg/l.

Ustalenia

1. Szybowiec posiadał dopuszczenie do eksploatacji i był obsługiwany zgodnie z przepisami i zatwierdzonymi procedurami.
2. Zabezpieczenie naziemne prób ze strony organizatora było prawidłowe i zgodne z ustalonymi procedurami.
3. Dopełniono procedur i wymagań związanych z organizacją i przeprowadzeniem lotu próbnego.
4. Masa i załadowanie szybowca mieściły się w granicach wymaganych Instrukcją użytkowania w locie i miały wpływ charakterystykę przeciągnięcia.
5. Pilot posiadał odpowiednią licencję, uprawnienie do wykonywania prób w locie oraz stosowne orzeczenie lotniczo-lekarskie.
6. Pilot nie był odpowiednio przygotowany do lotu. Pozostawał pod wpływem alkoholu co dyskwalifikowało go do podejmowania czynności lotniczych i przyczyniło się do utraty świadomości sytuacyjnej.
7. Pilot unikał lub ograniczał kontakt przed lotem z osobami trzecimi. Nikt ze świadków przed lotem nie zorientował się, że pilot pozostaje pod wpływem alkoholu.
8. Do czasu otwarcia i zablokowania hamulców aerodynamicznych szybowiec był sprawny.
9. Po wystąpieniu usterki w locie, pomimo częściowej niesprawności szybowca, możliwe było bezpieczne kontynuowanie lotu i lądowanie na lotnisku – bez nadmiernych umiejętności pilotażowych.
10. Usterka szybowca, w postaci zablokowania się hamulców aerodynamicznych, nie powinna była przyczynić się do wypadku.
11. Wpływ warunków pogodowych na zdarzenie był znikomy.
12. Pilot nie rozplanował manewru do lądowania, który by uwzględniał zwiększone opadanie na otwartych hamulcach aerodynamicznych.
13. Pilot nie ocenił w sposób prawidłowy możliwości dolotu do lotniska.
14. Bezpieczne przeprowadzenie lądowania na padoku, nawet w pełni sprawnym szybowcem, było niemożliwe.
15. Do czasu zderzenia z przeszkodami pilot mógł efektywnie sterować szybowcem.
16. Tuż nad ziemią pilot nie był w stanie skutecznie przeciwdziałać sytuacji korkociągowej (sterować).
17. Po zderzeniu z przeszkodami pilot całkowicie stracił możliwość skutecznego sterowania szybowcem.
18. Uszkodzenia strukturalne szybowca były skutkiem zderzenia z przeszkodami oraz działania sił udarowych przy uderzeniu o ziemię.
19. Przyczyną braku zapisu lotu (logu) przez komputer pokładowy było rozłączenie zasilania na skutek uderzenia o ziemię.

Przyczyny zdarzenia i czynniki sprzyjające:

1. Utrata świadomości sytuacyjnej przez pilota w locie próbnym, spowodowana stanem nietrzeźwości, brakiem doświadczenia oraz możliwym stresem wynikającym z lotu szybowcem z usterką.
2. Próba budowania manewru do lądowania poza strefą kręgu nadlotniskowego, daleko od pola manewrowego lotniska. Nieuwzględnienie zwiększonego, na skutek otwartych hamulców aerodynamicznych, opadania szybowca oraz, tym samym, istotnego ograniczenia zasięgu lotu.
3. Niestosowanie się do uwag i nieuwzględnienie nakazu inżyniera prób w locie do „zawrócenia” do lotniska.
4. Zniżanie do lotniska (do lądowania) bez zapasu prędkości oraz przy klapach ustawionych w pozycji „+15” stopni.
5. Próba lądowania w bardzo trudnym terenie na „nie w pełni” wychylonych klapach, doprowadzenie do przeciągnięcia i nieumiejętne przeciwdziałanie sytuacji korkociągowej.
6. Usterka techniczna szybowca polegająca na otwarciu i zablokowaniu hamulców aerodynamicznych w położeniu „otwarte”, ograniczająca osiągi szybowca.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Nie sformułowano.

Polecamy dokładną analizę całego Raportu Końcowego 2025/0055