Raport końcowy PKBWL: „Po zderzeniu samolotu z ziemią nie doszło do jego pożaru…”

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z wypadku samolotu Cessna C-152 (znaki rejestracyjne SP-AKW), do którego doszło 2 czerwca 2022 r. w miejscowości Rębielice Królewskie.

W raporcie 2022/2700 czytamy:

W dniu 2 czerwca 2022 r. pilot zaplanował lot trasowy samolotem Cessna 152 o znakach rozpoznawczych SP-AKW z lotniska EPRU. Pilot uzgodnił lot z osobą funkcyjną w aeroklubie, jednak nie poinformował jej o zamiarze zabrania pasażera.Przyjmując samolot do lotu, który zakończył się wypadkiem, pilot nie sprawdził ilości paliwa i błędnie wpisał jego stan do Pokładowego Dziennika Technicznego (PDT).
 
Na lotnisku EPRU oraz w rejonie planowanej trasy lotu pogoda była odpowiednia do wykonania lotu. Przed godz. 17.302 pilot opuścił salę briefingu i wraz z pasażerem (członkiem najbliższej rodziny) udał się do samolotu. Gdy pasażer zajęła miejsce w kabinie pilot pomógł jej dopiąć pasy bezpieczeństwa. Pilot wykonał przegląd przedlotowy płatowca i sprawdził poziom oleju, a następnie sprawdził prawidłowe zamknięcie drzwi kabiny od strony pasażera. Pilot zajął miejsce w kabinie o godz. 17:40, po czym uruchomił silnik i pokołował spod hangaru aeroklubu do punktu oczekiwania przed betonową drogą startową RWY 26. Start nastąpił o godz. 17:44.

Po opuszczeniu strefy ATZ EPRU, o godz. 17:53, pilot nawiązał łączność z FIS Kraków informując o swojej pozycji w punkcie WHISKEY (na zachód od lotniska EPRU) oraz zgłosił zamiar wykonania lotu w kierunku miejscowości Wieluń, a następnie powrót na lotnisko startu. Informator FIS podał wartość ciśnienia QNH oraz poprosił pilota o zgłoszenie powrotu do EPRU. Pilot nie potwierdził tej korespondencji. Podczas dalszego lotu nie kontaktował się z żadną stacją radiową. Samolot minął miasto Kłobuck, a następnie kontynuował lot w kierunku miejscowości Krzepice (zapis lotu z urządzenia FLARM3).

Po południowej stronie miejscowości Krzepice pilot wykonał okrążenie nad domem rodzinnym, ominął miasto od strony zachodniej i skierował samolot na północ (w kierunku miejscowości Wieluń). Następnie zmienił kierunek lotu na wschód przecinając kierunek podejścia do pasa lądowiska w Natolinie. Pilot kontynuował przez krótką chwilę lot z kursem NE, a następnie wykonał zakręt w stronę lotniska startu.

Kiedy samolot znalazł się w pobliżu miejscowości Rębielice Królewskie rozpoczął zakręt w prawo, z którego przeszedł w spiralę i zderzył się z ziemią (około godz. 18:14, 30 min po starcie). W wyniku zderzenia z ziemią pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu, a samolot został zniszczony. Około godz. 18:36 na miejsce zdarzenia przybyły służby ratownicze, które zabezpieczyły teren. Zawiadomiły o wypadku Cywilno-Wojskowy Ośrodek Koordynacji Poszukiwania i Ratownictwa Lotniczego (ARCC) oraz PKBWL.

Analiza przebiegu lotu

Analizę lotu przeprowadzono na podstawie danych zapisanych przez FLARM, który zapisuje wybrane parametry lotu, w tym m.in. trasę, wysokość (barogram), prędkość według GPS i prędkość wznoszenia.

Zapis lotu z urządzenia FLARM (Rys. 8), korespondencja radiowa z informatorem FIS oraz zeznania świadków na ziemi posłużyły do przeprowadzenia poniższej analizy.

Po starcie samolot nabrał około 430 m wysokości8 (punkt 1) i wykonywał lot w kierunku miejscowości Krzepice (odcinek 1-2). Następnie obniżył wysokość lotu do około 345 m (odcinek 2-3) i wykonał okrążenie po południowej stronie miejscowości Krzepice (odcinek 3-4). Charakter tego okrążenia (stały promień oraz stała prędkość) wskazuje, że pilot panował nad samolotem, a wykonanie okrążenia było zamierzone. Po wykonaniu okrążenia, samolot odleciał z kursem 15° z naborem wysokości (odcinek 4-5). Do tego miejsca prędkość lotu wynosiła około 145 km/h (80 kt).

Od godz. 18:08:30 prędkość i wysokość lotu stopniowo wzrastała (odcinek 5-8). Największą wysokość, około 580 m, samolot osiągnął o godz. 18:13:06 (punkt 8), następnie wykonał zakręt w prawo, z którego przeszedł w spiralę. Prędkość lotu zarejestrowana przez FLARM o godzinie 18:13:26 (punkt 9) wynosiła 192 km/h, a prędkość opadania 8,4 m/s.

W ostatnim zarejestrowanym położeniu samolotu o godz. 18:13:30 FLARM zapisał jedynie wysokość lotu 459 m, nie zapisał prędkości lotu ani opadania. Zderzenie z ziemią nastąpiło na kierunku ok. 200°. Po wykonaniu okrążenia na południe od miejscowości Krzepice i odlocie z kursem 15°, zapis lotu wskazuje na postępujące rozpędzanie się samolotu i nabieranie wysokości. Wykonanie samolotem Cessna 152 lotu z prędkością powyżej 150 km/h, z naborem wysokości wymaga pełnego lub prawie pełnego otwarcia przepustnicy gaźnika.

Przyczyną narastania prędkości mogło być niezablokowanie (zabezpieczeniem ciernym) manetki przepustnicy. W takim przypadku przepustnica automatycznie przestawia się w kierunku wysokich obrotów silnika. Po nabraniu wysokości, lot do miejscowości Krzepice odbywał się z prędkością około 145 km/h, utrzymując mniej więcej stałą wysokość. Przed miejscowością Krzepice pilot obniżył wysokość lotu, a w trakcie zniżania prędkość lotu nie wzrosła, co świadczy o tym, że pilot zmniejszył obroty silnika. Prawdopodobnie w tym celu odblokował i cofnął manetkę przepustnicy, a następnie jej nie zablokował.

Z dalszego zapisu lotu wynika, że wysokość i prędkość lotu stopniowo zaczęły rosnąć. Może to sugerować, że po zmniejszeniu obrotów pilot puścił manetkę przepustnicy, ale jej nie zablokował co spowodowało jej przemieszczenie się pod wpływem sprężyny, powodując zwiększenie obrotów. Nie wyjaśnia to jednak z jakiego powodu doszło do zakrętu (punkt 7 na Rys 8), w trakcie którego samolot przeszedł w spiralę i tracąc wysokość zderzył się z ziemią. Analiza śladów i rozrzutu szczątków samolotu wskazuje, że do kontaktu kadłuba z ziemią doszło przy prędkości oszacowanej na ponad 200 km/h, pod kątem około 30° oraz z przechyleniem około 45° na prawe skrzydło.

Znajdujący się w prawej spirali samolot prawdopodobnie kontynuował lot do zderzenia po trajektorii pokazanej na Rys. 10 (odcinek koloru jasnoniebieskiego). Świadkowie oświadczyli, że samolot wykonywał skręt w prawo, przechylony na prawe skrzydło i w takiej konfiguracji zderzył się z ziemią. Nie potwierdzili oni jednak, że samolot wykonał pełne okrążenie. Prawdopodobnie, rozbieżność zeznań świadków i zapisu FLARM wynika z tego, że świadkowie nie obserwowali całego przebiegu końcowej fazy lotu. Komisja uznała, że zapis urządzenia rejestrującego FLARM nie wzbudza wątpliwości. Oświadczenia świadków są traktowane jako uzupełniające.

Przyczyna wykonania spirali:

W celu określenia przyczyny wykonania przez samolot spirali w końcowej fazie jego lotu przeprowadzono analizę następujących hipotez.

Ustalenia komisji:

1) Pilot posiadał uprawnienia do wykonania lotów samodzielnych, nie spełniał jednak wymogów prawnych do wykonywania lotów z pasażerem.
2) Pilot nie pozostawał pod wpływem alkoholu, narkotyków ani używek.
3) Samolot posiadał wymaganą dokumentację.
4) Załadunek i wyważenie podłużne samolotu pozostawało w zakresie przewidzianym Instrukcją użytkowania w locie.
5) Nie wykryto usterek płatowca lub zespołu napędowego, które mogłyby mieć wpływ na zaistnienie i przebieg wypadku.
6) Paliwo, którym zatankowano samolot do lotu, spełniało stosowne normy.
7) Ilość paliwa przed lotem pozwalała na jego wykonanie.
8) Silnik samolotu pracował do chwili zderzenia z ziemią.
9) Zderzenie samolotu z ziemią nastąpiło w niekontrolowanej spirali.
10) Obie osoby na pokładzie poniosły śmierć na miejscu.
11) Samolot został zniszczony.

Przyczyna zdarzenia:

Wejście samolotu w niekontrolowaną spiralę, zakończoną zderzeniem z ziemią.
Komisja nie była w stanie ustalić przyczyny wejścia samolotu w spiralę.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport Końcowy 2022/2700 dostępny jest tutaj (LINK)