Raport końcowy PKBWL: "Instruktor zauważył, że szybowiec zaczyna przechodzić na zbyt duże kąty wznoszenia..."

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy 2020/1693 z wypadku szybowca SZD-50-3 „Puchacz” (znaki rejestracyjne SP-3322) do którego doszło 9 lipca 2020 r. na lądowisku Laszki (EPJL).

W streszczeniu raportu czytamy:

W dniu 9 lipca 2020 roku na lądowisku w Laszkach (EPJL) odbywały się loty w ramach podstawowego szkolenia praktycznego do uzyskania licencji pilota szybowcowego (SPL). Szkolenie prowadzono na szybowcu SZD-50-3 ”Puchacz” z użyciem wyciągarki. Loty odbywały się z trawiastego pasa startowego na kierunku 26. Warunki do wykonywania lotów szkolnych były odpowiednie. O godzinie 11:13 instruktor rozpoczął loty z grupą uczniów-pilotów i kontynuował je do godziny 20:18 (wykonał 31 lotów w czasie 4 godzin 11 minut).
Przed godziną 20:00 uczeń, który wcześniej pracował jako wyciągarkowy zapytał instruktora, czy może wykonać samodzielny lot doskonalący na szybowcu „Puchacz”.

Po sprawdzeniu dokumentacji wyszkoleniowej ucznia instruktor wyraził na to zgodę. Lot ucznia miał kończyć loty tego dnia. Około godziny 20:20 uczeń zajął miejsce w kabinie szybowca, zapiął pasy i przygotował się do startu. Instruktor skontrolował go, spiął pasy w tylnej kabinie, sprawdził pozycję ucznia w kabinie, zapięcie przez niego pasów i prawidłowe zamknięcie osłony kabiny szybowca.

Po sprawdzeniu łączności radiowej, uczeń dał ręką znak, że jest gotowy do lotu. Instruktor wydał operatorowi wyciągarki komendę do wstępnego naprężania liny, a kiedy szybowiec ruszył instruktor dał komendę „szybowiec ruszył, ciągnij”.

Pierwsza faza startu przebiegała prawidłowo. Po rozbiegu i oderwaniu się od ziemi szybowiec rozpoczął łagodne wznoszenie, a następnie przeszedł na strome wznoszenie.

W pewnej chwili instruktor nadzorujący lot ucznia zauważył, że szybowiec zaczyna przechodzić na zbyt duże kąty wznoszenia i (drogą radiową) wydał komendę „Puchacz, nie zadzieraj”. Instruktor miał wrażenie, że po tej komendzie szybowiec nieco „wypłaszczył” (zmniejszył) kąt wznoszenia, co może wskazywać, że uczeń usłyszał korespondencję. Jednak kąt wznoszenia nadal pozostał zbyt stromy.

Szybowiec zaczął tracić kierunek lotu w prawo i na wysokości około 70÷80 m został przeciągnięty. Utrata równowagi poprzecznej skutkowała przechyleniem na skrzydło lewe, szybowiec zaczął przepadać z pochyleniem około 45°, po trajektorii do ziemi odpowiadającej kątowi około 70°.

Operator wyciągarki przerwał ciąg. Uczeń nie wyczepił liny holowniczej (co nie miało wpływu na przebieg zdarzenia). Chwilę później szybowiec zderzył się z ziemią, odbił się i przemieścił o cztery metry do tyłu Operator wyciągarki pobiegł na miejsce zdarzenia aby udzielić pomocy uczniowi. W tym czasie instruktor wykonał telefon na numer alarmowy i wezwał służby ratownicze. Osoby przebywające w okolicy pomieszczeń aeroklubu, gdy usłyszały głośny huk dochodzący od strony pasa startowego, udały się w tamtym kierunku. Po dotarciu do szybowca, znalazły w rozbitej kabinie nieprzytomnego ucznia, udzielając mu pierwszej pomocy, przed przybyciem służb ratowniczych. Uczeń z poważnymi obrażeniami ciała został przewieziony do szpitala.

Po zdarzeniu instruktor i operator wyciągarki zostali poddani badaniu na zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu (wynik 0,00 mg/l).

Ustalenia zespołu badawczego

• Uczeń szybowcowy spełniał wymogi formalne do wykonywania lotów samodzielnych.
• Przed rozpoczęciem lotu uczeń został zajmował prawidłową pozycję w kabinie.
• Długie przerwy w lotach po ukończeniu szkolenia podstawowego nie sprzyjały utrzymaniu nawyków pilotażowych przez ucznia.
• Uczeń, po pracy jako wyciągarkowy, miał możliwość wypoczynku przed lotem.
• Instruktor nadzorujący spełniał wymagania, legitymując się niezbędnymi uprawnieniami do nadzorowania samodzielnego lotu ucznia.
• W wyniku wypadku uczeń odniósł poważne obrażenia ciała.
• Łączność radiowa między instruktorem i uczniem w szybowcu została sprawdzona przed startem i była zachowana.
• Operator wyciągarki posiadał upoważnienie do obsługi wyciągarki i wykonywania ciągów szybowców.
• Szybowiec był sprawny i posiadał niezbędną dokumentację techniczno-eksploatacyjną, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.
• Kabina szybowca uległa całkowitemu zniszczeniu, co nie pozwoliło Komisji na analizę położenia dźwigni hamulców aerodynamicznych i trymera w kabinie w chwili zderzenia szybowca z ziemią.
• Szybowiec był ubezpieczony (polisa OC w okresie ważności).
• Warunki meteorologiczne w dniu zdarzenia były odpowiednie do wykonywania lotów szkolnych i nie miały wpływu na zaistnienie oraz przebieg zdarzenia.

Przyczyna zdarzenia:

Błąd w technice pilotowania, polegający na utrzymywaniu zbyt dużego kąta wznoszenia podczas wzlotu za wyciągarką, a w konsekwencji utrata prędkości szybowca i jego przepadnięcie.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

Małe doświadczenie ucznia w lotach na tym typie szybowca.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Nie określono.

Propozycje zmian systemowych i/lub inne uwagi:

Nie sformułowano.

Pełny Raport Końcowy 2020/1693 dostępny jest tutaj (LINK)