List otwarty: Nie osądzajmy zbyt pochopnie...

Minął już prawie rok od publikacji raportu wstępnego PKBWL dotyczącego wypadku w Chrcynnie w lipcu 2023 r. Pomimo zawartego na wstępie raportu zapewnienia, że „Komisja nie orzeka o winie i odpowiedzialności” oraz że „jedynym celem badania jest zapobieganie wypadkom i incydentom lotniczym” nie sposób oprzeć się wrażeniu, że zasady te nie odnoszą się do przedmiotowego raportu. Raport wstępny opublikowany w miesiąc po katastrofie zawiera szereg błędów merytorycznych.

List otwarty do środowiska lotniczego publikujemy dopiero teraz, ponieważ potrzebowaliśmy czasu na wnikliwą analizę każdego zdania, które zostało przytoczone w poniższym opracowaniu. Zebraliśmy wszelkie dostępne nam informacje, w tym m.in. zeznania świadków, zdjęcia i nagrania wideo, opublikowane informacje dotyczące warunków atmosferycznych, a także opinie doświadczonych pilotów, instruktorów i zestawiliśmy je z informacjami zawartymi w rzeczonym raporcie. 

W dniu 8 listopada 2023 r. Aeroklub Warszawski przesłał do PKBWL uwagi do sporządzonego raportu, wskazując na popełnione w nim błędy – pismo AW pozostało jednak bez żadnej odpowiedzi i reakcji PKBWL. Dlatego postanowiliśmy podzielić się ze środowiskiem lotniczym informacjami, które udało się nam ustalić do połowy lipca 2024. Cały czas pracujemy nad zebranym materiałem, zgłaszają się do nas doświadczone osoby, które pomagają w opracowywaniu prawdopodobnych hipotez przyczyny katastrofy. Przy okazji chcieliśmy bardzo podziękować wszystkim osobom, które zaproponowały pomoc i uczestniczyły w opracowaniu przedstawionego materiału.

Poniżej odniesiemy się jedynie do zapisów raportu wstępnego PKBWL.

Naszym celem jest również poruszenie myślenia w środowisku lotniczym o perspektywie, z której patrzymy na dane zdarzenie, o tym jak łatwo opiniujemy zdarzenia lotnicze albo nie posiadając kompletu informacji albo nie posiadając doświadczenia w wykonywaniu operacji na konkretnym typie statku powietrznego, czy też w konkretnym charakterze operacji lotniczych. Chcemy zwrócić uwagę na fakt jak łatwo czasem wyrobić sobie opinię w oparciu o niepełne lub błędne dane.

UWAGA: Przytoczone fragmenty raportu komisji wyszczególnione są kursywą.

UPRAWNIENIA – pkt 1.5.1 Raportu Wstępnego 

I tak w odniesieniu do nieorzekania o winie i odpowiedzialności osoba czytająca raport dowiaduje się, że pilot – instruktor, który zginął w wypadku nie posiadał aktualnych uprawnień do wykonywania tego rodzaju operacji. (w punkcie 1.5. raportu wstępnego – „Informacje dotyczące personelu” czytamy, że uprawnienie do szkolenia na Cessnie SET – CRI , instruktor miał ważne do 31 maja 2023 czyli nieaktualne). Tymczasem z zapisów widniejących w licencji wynikało, że uprawnienie było ważne do 31.05.2024 r.

PROCEDURY OPERACYJNE – pkt 1.10 i pkt 1.17.1 Raportu Wstępnego

W następnej kolejności osoba czytająca raport dowiaduje się, że pilot – instruktor wykonywał loty szkolne niezgodnie z zapisami zawartymi w instrukcjach zarówno dotyczących lądowiska jak i ośrodka szkolenia. W raporcie został przytoczony zapis z Instrukcji Operacyjnej lądowiska EPNC: 
„3.2.5. Droga startowa 13/31 nie jest wykorzystywana do lotów treningowych i szkolnych.", ”
3.4.5. Operacje startów i lądowań mogą być wykonywane jednocześnie tylko z wykorzystaniem jednej DS.”; 

oraz zapis z Instrukcji Operacyjnej Aeroklubu Warszawskiego: 
„C.6.9.1 lit. e) Droga startowa 13/31 jest drogą pomocniczą i nie jest wykorzystywana do lotów treningowych i szkolnych.”.

Nagrania ze wszystkich kamer potwierdzają, że lot zakończony katastrofą odbywał się z drogi startowej 28/10 (pas w użyciu 28) , wiec zadajemy sobie pytanie w jakim celu Komisja umieściła uwagę o wykonywaniu lotów z drogi startowej 13/31 akurat w Raporcie Wstępnym?

Ale jeżeli już tak daleko idziemy w szczegóły to nie sposób nie podkreślić faktu, że Komisja w Raporcie Wstępnym, równolegle z zapisami i INOP lądowiska i IO AW nie przytoczyła zapisu z Zarządzenia Dyrektora Aeroklubu Warszawskiego z dnia 02.08.2022 r. dotyczącego wykorzystania drogi startowej 13/31 lądowiska Chrcynno EPNC do szkolenia szybowcowego i samolotowego statków powietrznych Aeroklubu Warszawskiego wprowadzającego możliwość wykorzystania drogi startowej 13/31 do szkolenia.

Następnie czytamy stwierdzenie komisji, że pilot – instruktor wykonywał procedurę touch-and-go (przyziemienie połączone z natychmiastowym startem) niezgodnie z zapisami programu szkolenia na klasę Cessna SET, gdyż program ten nie zawierał takowej procedury. Natomiast ćwiczenie TAG jest opisane w programie szkolenia podstawowego do licencji turystycznej PPL(A) ośrodka szkolenia. Każdy kandydat do szkolenia na typ Cessna SET musi posiadać minimum licencję PPL(A), więc zapis o wykonywaniu tego ćwiczenia niezgodnie z procedurą jest po prostu nieuzasadniony.

POGODA – pkt 1.7 Raportu Wstępnego Informacje meteorologiczne

Ten punkt Raportu Wstępnego budzi jedne z największych kontrowersji, wskazano w nim bowiem, że:

„Z informacji uzyskanych od świadków zdarzenia i szkolonych pilotów wynika, że w chwili wypadku nie występowały żadne zjawiska pogodowe mogące mieć wpływ na przebieg zdarzenia”.

Z naszych ustaleń wynika natomiast, że świadkowie wypadku zupełnie nie zgadzają się z tym twierdzeniem. Mamy informacje o kilkudziesięciu zeznaniach świadków zdarzenia, które opisywały warunki atmosferyczne panujące w tym dniu w rejonie Chrcynna jako stwarzające bardzo duże zagrożenie dla wykonywania operacji lotniczych. Co więcej wezwany do wypadku w momencie katastrofy najbliżej stacjonujący Ratownik 12 z bazy EPBC odmówił wykonania misji właśnie z powodu złych warunków atmosferycznych. Nie trzeba nikogo przekonywać jak ciężkie warunki musiały panować w okolicy bazy EPBC, skoro śmigłowiec Ratowniczy nie mógł wykonać misji. 

Wezwany w zastępstwie Ratownika 12 z Warszawy kolejny śmigłowiec Ratownik 18 z Płocka z powodu warunków atmosferycznych dotankował paliwo na ewentualne odchylenia od trasy. Ratownik 18 z Płocka wykonywał lot do wypadku na czole burzy o dużej intensywności. Te informacje posiadała PKWL przed wydaniem raportu wstępnego. Nie jest dla nikogo ze środowiska lotniczego tajemnicą, że pogoda o charakterze burzowym posiada swoją szczególna specyfikę polegającą na bardzo gwałtownych zmianach warunków pogodowych.

Zaledwie w kilka minut słoneczne niebo potrafi zasłonić szybko przemieszczająca się chmura burzowa, a bezwietrzna pogoda zmienia się w porywy wiatru, czy też mikroszkwały (mikroburst) - intensywne, mikroskalowe pionowe opady powietrza, które docierają do powierzchni Ziemi i rozchodzą się poziomo w sposób cylindrycznie symetryczny. Posiadamy zdjęcia chmury o nazwie Cb Arcus wykonane przed katastrofą w miejscowości Ślężany (na wschód od Serocka). Polscy Łowcy Burz definiują chmurę Arcus jako „rozległą, niską, poziomą chmurę związaną z czołową częścią burzy, występującą w miejscu, w którym znajduje się granica oddziaływania prądu zstępującego burzy (np. front szkwałowy)”. 

Posiadamy także nagranie superkomórki burzowej przemieszczającej się czasie katastrofy nad Warszawą. PŁB definiują „burze superkomórkowe jako odpowiedzialne za powstanie najgwałtowniejszych zjawisk burzowych, począwszy od bardzo silnych opadów deszczu … a skończywszy na bardzo silnym wietrze szkwałowym i trąbach powietrznych o niszczącej sile.. występują przynajmniej kilka razy w ciągu roku w Polsce”.

W raporcie wstępnym PKBWL w punkcie 1.7. Informacje meteorologiczne zamieszczono tabele z wartościami kierunku i prędkości wiatru ze stacji pogodowej w Legionowie – oddalonej w linii prostej od Chrcynna o 18 km na południe. Niezrozumiałym jest fakt, że w raporcie wstępnym przytoczono dane nie obejmujące czasu wypadku. 

Poniżej tabela z raportu wstępnego PKBWL.

Dlaczego przytoczone w raporcie wstępnym zapisy kończą się na godzinie 17:10?

Dlaczego zostały pominięte dane pogodowe ze stacji, z późniejszego okresu, zwłaszcza, że sama PKBWL ustaliła, że katastrofa miała miejsce o godzinie 17:40 UTC (19:40 CEST)?

Poniżej przedstawiamy dane z tejże stacji z godzin 17:30 / 17:40 i 17:50.

Stacja pogodowa zarejestrowała w chwili wypadku wartości dwukrotnie większe niż w przedziale czasu wskazanym przez PKBWL.

Komisja nie przytoczyła w raporcie wstępnym obserwacji METAR z tego okresu dla lotniska Modlin, chociaż jest oddalone od Chrcynna o 20 km w linii prostej.

Dla porównania raporcie końcowym z dnia 18 marca 2024 dotyczącym zdarzenia z Gliwic z 11 kwietnia 2021, gdzie jako bezpośrednią przyczynę zdarzenia podano porywy wiatru, które doprowadziły do wypadku samolotu, komisja wzięła METAR z Katowic Pyrzowic, które oddalone są w linii prostej o 37 km.

„Punkt 2.2. Warunki atmosferyczne W rejonie lotniska EPGL panowały warunki VMC. Ze względu na boczny do RWY wiatr, warunki pogodowe do lotów samolotowych były trudne. Wiatr wiał z prędkością 14 kt, z kierunku około 170 , co ustalono na podstawie depeszy METAR dla lotniska EPKT (położonego 37 km na północny- wschód od lotniska EPGL).

METAR EPKT 111100Z 17014G24KT 130V210 CAVOK 17/M01 Q1015=

Występowała turbulencja oraz porywy wiatru”

Poniżej przedstawiamy informacje METAR z lotniska EPMO i EPWA oraz SIGMET z okresu katastrofy 17 lipca 2023 w Chrcynnie.

Typ pogody z dnia 17 lipca 2023 r. jest bardzo trudny do przeprowadzenia analizy meteorologicznej i podjęcia decyzji o przerwaniu wykonywania lotów. Porywy wiatru związane z burzami, a szczególnie superkomórkami burzowymi występującymi w rejonie charakteryzują się dużą nieprzewidywalnością. Pominiecie aspektu pogody w raporcie jest wręcz rażące ze względu na merytoryczną wartość badania zdarzenia i zalecenia profilaktyczne dla pilotów, szczególnie, że wypadki związane z porywami wiatru są bardzo częste. W niniejszym opracowaniu nie podajemy porywu wiatru jako bezpośredniej przyczyny katastrofy samolotu tylko dajemy pod rozwagę, że istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że mógł być elementem kluczowym całej układanki przyczynowo – skutkowej.

Nagrania z kamer na lądowisku Chrcynno (EPNC), poprzedzające bezpośrednio moment zdarzenia potwierdzają występowanie nasilających się , nagłych podmuchów wiatru z różnych kierunków. Kamera umieszczona na hangarze po północnej stronie drogi startowej, skierowana w kierunku wschodnim, zarejestrowała porywy wiatru pochodzące z kierunku 3150-3250. Kamera umieszczona na hangarze po stronie południowej, również skierowana w stronę wschodnią (na drogi startowe oraz zabudowania przy wieży), zarejestrowała w tym samym momencie porywy wiatru z kierunku 2200-2400.

Analiza zapisów z kamer wskazuje, że podczas ostatniego podejścia samolotu C208B SP-WAW do lądowania zmagał się on z niestabilną i porywista atmosferą – ciągłe korekty pojawiających się na podejściu przechyleń. Rękaw wiatrowy umieszczony pomiędzy drogami startowymi 10/28 i 13/31 zaczął zmieniać swoje położenie praktycznie w tym samym momencie, gdy nastąpiło znaczne zwiększenie przechylenia C208B SP-WAW na lewą stronę.

Zapis nie pokazuje położenia samolotu w chwili wytrzymania i przyziemienia, ale czytelnie ukazuje chwilę po oderwaniu, a widoczne na filmach zawirowania wiatru są wyraźnie widoczne na powierzchni trawy lądowiska.

Materiał filmowy zawiera również zarejestrowana superkomórke burzową, przemieszczającą się w części wschodniej lądowiska. W ciągu 2-3 minut od zdarzenia niebo zostało całkowicie zasłonięte ciemno-granatowymi chmurami, a rękaw wiatrowy zaczął kolejny raz wskazywać inny kierunek wiatru. Zjawiska te miały miejsce od chwili przed wypadkiem do czasu przylotu śmigłowca ratowniczego R18. Zobrazowanie radarowe z tego okresu ukazują, że superkomórka burzowa, znajdująca się w okolicach lądowiska Chrcynno, w okresie kilku minut przed zdarzeniem zaczęła się szybko rozbudowywać, ponieważ na kolejnym zobrazowaniu radarowym, jest już o ¼ większa.

Należy zwrócić uwagę, że na nagraniu zarejestrowano wznoszenie samolotu PS-28 Criuser z bardzo dużym gradientem podczas wykonywania operacji startu i lądowania z drogi startowej 28. Operacja ta miała miejsce tuż przed ostatnim lądowaniem C208B SP-WAW.

RELACJE ŚWIADKÓW ZDARZENIA DOTYCZĄCE POGODY:

Przytoczona w punkcie 1.7 raportu wstępnego PKBWL relacja świadka dotycząca pogody: „Jeden ze świadków zdarzenia kilka minut przed wypadkiem sprawdzał stan pogody. Z jego zeznań wynika, że na lądowisku wiał wiatr z kierunku 240 stopni z prędkością 11 kt.”

Relacja świadka z przestrzeni medialnej po wypadku:

„Podczas spaceru z narzeczoną, wracaliśmy drogą szutrową, która samoloty w tym miejscu łapią pułap. Teraz wydało mi się, że samolot, który startował, zrobił nienaturalny ruch” powiedział na antenie TVN24 pan Jarosław, okoliczny mieszkaniec. Mężczyzna nie widział samego momentu upadku samolotu. Po kilku minutach usłyszał karetki i straż pożarną. Dodał, że w momencie zdarzenia zepsuła się pogoda. „Zerwała się wichura. Dosyć mocno zaczęło wiać. Ze 2-3 minuty taki ostry wiatr się zerwał...” - powiedział mężczyzna.

SZKOLENIE TEORETYCZNE CESSNA SET 14 LIPCA 2024.

Skoro już Raport Wstępny zawierał tak nietypowo dużo szczegółów jak na ogólnie przyjęte zasady sporządzania Raportów Wstępnych to nasuwa się pytanie, dlaczego Komisja będąc w posiadaniu informacji na temat przebiegu szkolenia teoretycznego do uzyskania typu Cessna SET, które miało miejsce w piątek 14 lipca 2023 r. całkowicie pominęła ten fakt? W naszym odczuciu, przebieg tego szkolenia ma istotne znaczenie. 

Oczywistym jest fakt, że na szkoleniu teoretycznym dotyczącym typu samolotu omawiane są newralgiczne elementy budowy i pilotażu właśnie tego typu samolotu, z uwzględnieniem przede wszystkim zagrożeń wynikających zarówno z rozwiązań konstrukcyjnych jak modyfikacji zastosowanych na danym egzemplarzu ( tzw. TEM czyli zarządzanie zagrożeniami i błędami). Ze względu na specyfikę typu Cessna 208B zabronione jest wykonywanie zakrętów z przechyleniem powyżej 30 stopni w bezpośredniej bliskości ziemi. 

Na każdym szkoleniu teoretycznym do uprawnienia Cessna SET pilot - instruktor kładł duży nacisk na właściwości samolotu Cessna 208B w konfiguracji bez obciążenia, czyli dokładnie takiej konfiguracji jak w lotach szkolnych przy dwóch lub trzech osobach na pokładzie. Omawiany był skutek działania momentu reakcyjnego od śmigła, prawdopodobieństwo braku możliwości skompensowania tego momentu sterami, które mogą być nieskuteczne na małej prędkości. Konkretny egzemplarz SP-WAW dodatkowo został wyposażony podczas modyfikacji w 2019 roku w typ śmigła, które zapewniało większą moc niż przy standardowym rozwiązaniu, a co za tym idzie jeszcze większy moment obrotowy obracający samolot w lewą stronę podczas dodawania mocy. 

Co zatem spowodowało, że tak doświadczony na typie (ponad 1000 godzin, z czego większość na egzemplarzu SP-WAW) instruktor / egzaminator czytając za stwierdzeniem komisji „Po przejęciu sterowania, zwiększając zakres pracy silnika, … wykonał zakręt w lewo, pogłębiając płynnie przechylenie” do 60 a następnie 70 stopni? Skąd pewność wynikająca z raportu, że zakręt ten był płynny? Czytając raport komisji nie sposób nie zadać sobie pytania, w jakim celu zatem instruktor przestrzegał na szkoleniu teoretycznym przed przechyleniem powyżej 30 stopni, skoro sam potem w opinii komisji podczas szkolenia praktycznego wykonał ponad dwukrotnie większe przechylenie?

I to jak napisała Komisja zrobił to płynnie?

ŁĄCZNOŚĆ – pkt 1.9 Raportu Wstępnego

W punkcie 1.9 Raportu Wstępnego – Łączność czytamy, że „Lądowisko EPNC, bez aktywnej strefy TRA 45, znajdowało się w przestrzeni powietrznej klasy G, w której służbę informacji powietrznej zapewniał FIS Olsztyn”.

Dla sprostowania zapisów Raportu Wstępnego, od 18 maja 2023 roku znak wywoławczy sektora, w którym znajduje się lądowisko EPNC to nie FIS Olsztyn tylko FIS Warszawa. Dodatkowo, żeby wyprowadzić z błędu czytających Raport Wstępny informacyjnie na lądowisku EPNC obowiązuje łączność radiowa na częstotliwości 122.205 MHz.

PERSPEKTYWA

Perspektywa zdjęcia przedstawionego w raporcie PKBWL „Wykonano analizę zapisów kamery monitoringu zainstalowanej na „wieży lądowiska, w trakcie której szczególną uwagę zwrócono na symetryczność i kąt wychylenia klap skrzydłowych oraz sterów”.

My poniżej przedstawiamy perspektywę / ujęcie zdarzenia z innej kamery pozostawiając do
porównania i oceny a także dołączamy zdjęcie pokladkowe z raportu końcowego PKBWL z dnia 18 marca 2024 dotyczącego zdarzenia z Gliwic z 11 kwietnia 2021, gdzie jako bezpośrednią przyczynę zdarzenia podano porywy wiatru, które doprowadziły do wypadku samolotu.

Poniżej zdjęcie z raportu wstępnego PKBWL Chrcynno 17 lipca 2023 „zapis poklatkowy z kamery monitoringu zainstalowanej na „wieży” lądowiska”

Poniżej też Chrcynno 17 lipca 2023 – nasze opracowanie , zapis poklatkowy z kamery monitoringu zainstalowanej na hangarze lądowiska, nawet niebo jakoś z tej naszej perspektywy wygląda inaczej chociaż to te same sekundy ….

Poniżej - Gliwice 11 kwietnia 2021 r. zdjęcie z raportu końcowego PKBWL.

ZAKOŃCZENIE LISTU

Członkowie Sekcji Spadochronowej Aeroklubu Warszawskiego oraz Sympatycy Strefy Skydive Warszawa byli dla pilota – instruktora jak Rodzina. Działali razem ponad 10 lat. Nie sposób nie wziąć pod uwagę opinii ludzi, z którymi współpracował przez lata. Pilot – instruktor był człowiekiem niezwykle odpowiedzialnym, a nawet w opinii niektórych osób zachowawczym. Kapitan Linii Lotniczych, Egzaminator Lotniczej Komisji Egzaminacyjnej, na strefie pełnił funkcję Kierownika Szkolenia SPO. 

Był bardzo zaangażowany w sprawy sekcji spadochronowej, a w szczególności sprawy bezpieczeństwa. Niniejsze opracowanie zostało zrealizowane przy udziale wielu osób, zarówno Członków Sekcji Spadochronowej Aeroklubu Warszawskiego, Członków Sekcji Samolotowej AW, jak i innych doświadczonych pilotów / członków załóg ze środowiska samolotowego i śmigłowcowego.

Wszyscy, którzy pracowaliśmy nad przedstawionym opracowaniem chcieliśmy oddać hołd przede wszystkim ofiarom katastrofy i ich Rodzinom. Przy okazji listu otwartego ci z nas, którzy reprezentują środowisko samolotowe i śmigłowcowe chcą też wyrazić podziw i szacunek dla całej braci spadochronowej, za to jak bardzo honorowymi są ludźmi i jak potrafili w tak ciężkiej sytuacji trzymać się razem i pomagać wszystkim z całego serca. Nie każde środowisko jest tak skonsolidowane, żeby w tak ludzkim stylu przeżyć niewyobrażalną katastrofę. 

Brakuje nam słów, żeby opisać rozmiar tragedii. My znaliśmy pilota i chociaż pęka serce pisząc te słowa, wiemy, że na pewno nie chciałby przeżyć katastrofy wiedząc, że stracili życie ludzie, z którymi tak bardzo był związany. Tylko on mógłby nam przekazać co wydarzyło się 17 lipca w Chrcynnie, ale tego już na pewno nie zrobi. Czy uda się znaleźć przyczynę, która doprowadziła samolot do położenia tak bardzo krytycznego, że nawet pilot z ponad tysięcznym doświadczeniem na typie nie zdołał poradzić sobie z zaistniałą sytuacją? 

Nie znaleźliśmy do tej pory jednoznacznej przyczyny katastrofy, szukamy cały czas, próbujemy na razie wykreować hipotezy tego co mogło się wydarzyć oraz wykluczyć te rozwiązania, których prawdopodobieństwo wystąpienia jest znikome. Ze względu na konsultacje z wieloma środowiskami zagranicznymi, w związku z koniecznością tłumaczenia opracowań cały proces trwa długo.

Ale … tyle serca w powietrzu co dostał pilot – instruktor już po śmierci od całej braci spadochronowej daje bardzo dużo siły do działania. Dużo osób, które znało pilota – instruktora mówi, że właśnie dlatego jakim za życia był człowiekiem dla innych, po prostu winni jesteśmy, jemu i pozostałym ofiarom katastrofy oraz ich rodzinom rzetelne ustalenie faktów.

Przyjaciele, rodzina i znajomi pilota – instruktora.

Aktualizacja 17/07/2024: Autorzy listu są znani redakcji. Każda osoba która chciałaby nawiązać kontakt z autorami listu, proszona jest o maila na adres: wspolpraca@dlapilota.pl. Osobom nieanonimowym przekażemy kontakt.