Lądowanie z użyciem trymera, nieprawidłowe określenie ilości paliwa w zbiornikach, zadymienia kokpitu - kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 2076/2022 (PI, 06.05.2022 r., Chojna). Dotyczy: Lądowanie samolotu Tecnam P2008 JC z użyciem trymera po stwierdzeniu całkowitej blokady steru wysokości.

W dniu 6 maja 2022 r. o godz.15:09 LMT, załoga samolotu Tecnam P2008 JC, podczas lotu po kręgu w rejonie lądowiska Chojna, na wysokości 1000 ft AGL, zauważyła zwiększone opory w poruszaniu sterem wysokości.

Instruktor natychmiast przejął stery i podjął decyzję o lądowaniu na pasie lądowiska. Na prostej do pasa 27, około 10 sekund przed przyziemieniem instruktor stwierdził całkowitą blokadę steru wysokości i był zmuszony do lądowania z użyciem trymera. Lądowanie odbyło się bez następstw.

Badanie zdarzenia przeprowadził członek PKBWL Roman Kamiński. Przyczyną zdarzenia była wada konstrukcyjna połączenia śrubowego w układzie sterowania sterem wysokości, skutkująca urwaniem się śruby mocującej zawieszenie steru co doprowadziło do jego zablokowania.

Po zakończeniu badania, PKBWL wydała jedno zalecenie dotyczące bezpieczeństwa – Zalecenie nr 1/2022/2076, skierowane do CA.TECNAM S.r.l – producenta samolotu Tecnam P2008 JC.

Zasadniczym czynnikiem decydującym o wysokim prawdopodobieństwie wystąpienia zdarzenia podobnego do zdarzenia badanego jest uszkadzanie się gwintu śrub w wyniku współpracy z łączonymi elementami (zawiasami i podkładkami) podczas normalnej eksploatacji, a prawdopodobieństwo to rośnie wraz ze zwiększaniem się nalotu samolotu.

Obowiązujący zakres obsług nie przewiduje demontażu śrub, a tym samym sprawdzania podczas przeglądów ich stanu technicznego.

Wydany przez producenta Biuletyn SB 298 – CS dotyczący wymiany śrub na nowe eliminuje przyczynę występujących niesprawności, ale nie jest obowiązkowy i w związku z tym nie został wykonany na wszystkich samolotach.

W związku z powyższym PKBWL zaleca, aby producent samolotów Tecnam P2008 JC w porozumieniu z ANSV zmienił status Biuletynu SB 298 – CS na obowiązkowy.

Raport końcowy 2076/2022

• 255/2021 (I, 09.02.2021 r., TMA EPGD). Dotyczy: W czasie wykonywania zakrętu samolotu B737-800-8AS wystąpiło ostrzeżenie przekroczenia dopuszczalnego przechylenia. Było to w trakcie chowania klap z pozycji 1 do 0. Przyczyną zdarzenia był wlot w obszar inwersji temperatury w warunkach oblodzenia, w którym wykonano zakręt z dużą prędkości wznoszenia, z jednoczesnym chowaniem klap. Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: W ATIS (Automatic Terminal Information Service) nie podano ostrzeżenia o występowaniu oblodzenia i inwersji temperatury, co mogło mieć wpływ na działanie załogi. Uchwała 255/2021

• 2851/2022 (PI, 05.06.2022 r., EPKA). Dotyczy: Gwałtownego spadku ciśnienia paliwa i pojawienia się nierównomiernej praca silnika, spadek obrotów. Silnik już nie pracował na krótkiej prostej, a pilot wykonał samolotem lot szybowy zakończony prawidłowym lądowaniem i zatrzymaniem samolotu Piper PA28-140 na pasie. Przyczyną zdarzenia było nieprawidłowe określenie ilości paliwa w zbiornikach podczas przeglądu przedlotowego. Czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia: małe doświadczenie lotnicze pilota, brak na wyposażeniu samolotu dedykowanej rurki pomiarowej do określenia ilości paliwa w zbiornikach samolotu, błędny zapis w PDT dotyczący ilości paliwa z poprzedniego lotu. Uchwała 2851/2022

• 3531/2018 (PI, 13.10.2018 r., EPWA). Dotyczy: Zgłoszenia przez załogę samolotu Bombardier CRJ 900 do TWR Warszawa depeszy o niebezpieczeństwie z powodu zadymienia kokpitu. Lądowania w asyście Lotniskowej Straży Pożarnej. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było zużycie eksploatacyjne foliowego łożyska powietrznego. Uchwała 3531/2018

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)