Kapotaż samolotu, awaryjne lądowanie na leśnej polanie, zbliżenie dwóch samolotów holujących - kolejne raporty z posiedzenia PKBWL

Przedstawiamy raporty Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z zakończonych badań poniższych zdarzeń:

• 0015/2025 (W, 16.04.2025 r., EPGL). Dotyczy: W locie szkolnym po kręgu, podczas konwojera, po oderwaniu się od ziemi samolot Cessna F150M zaczął tracić moc. Instruktor przejął kontrolę i zdecydował o lądowaniu na ostatnich około 300 m pasa startowego. Po ocenie, że nie wyhamuje przed ogrodzeniem lotniska dodał „odruchowo” mocy i przeleciał nad płotem w stronę pola uprawnego. Samolot, ponownie utracił moc i instruktor oddając wolant skierował go w lewo aby nie uderzyć w drzewa. Po przyziemieniu z przepadnięcia na trzy punkty na miękkim podłożu samolot skapotował. Raport wstępny 0015/2025

• 0002/2025 (PI, 23.02.2025 r., EPPR). Dotyczy: Po wykonaniu lotów kontrolnych uczeń-pilot przystąpił do wykonywania kręgów samodzielnych. W trzecim kręgu podczas lądowania uczeń-pilot wyrównał lot samolotu Cessna 152 prawdopodobnie zbyt wysoko. Poprawił błąd oddając wolant od siebie co skutkowało uderzeniem o ziemię przednim podwoziem. W wyniku zdarzenia przednie podwozie oraz śmigło samolotu zostały uszkodzone, a samolot po kilkudziesięciu metrach zatrzymał się po lewej stronie płaszczyzny lądowania. Do zdarzenia doprowadziło kilka czynników: niewłaściwe poprawianie zaburzenia równowagi podłużnej (falowania) przy lądowaniu, poprzez gwałtowne oddanie wolantu i przyziemienie na przednią goleń podwozia; podejście bez prawidłowego usytuowania samolotu na kierunku lądowania (kierunku drogi startowej); lądowanie z bocznym wiatrem i nieumiejętne eliminowanie trawersu; przerwy ucznia w lotach, brak systematyki w treningu; brak reakcji instruktora nadzorującego loty na błędy ucznia podczas podejścia. Uchwała 0002/2025

• 0005/2025 (PI, 08.03.2025 r., EPGL). Dotyczy: Pilot po starcie samolotu Pipistrel Virus SW 121A stwierdził przerwy w pracy silnika, zgłosił komunikat May Day, wykonał zakręt i lądował awaryjnie na lotnisku startu. Przyczyną wyłączenia się silnika w locie i w konsekwencji awaryjnego lądowania był brak paliwa w zbiorniku prawym samolotu, przy jednoczesnym ustawieniu przez pilota przed startem zaworu paliwowego w kabinie na ten zbiornik. Badający zdarzenie uznał, że pilot nie miał świadomości co do faktycznego stanu paliwa przed lotem, a zwłaszcza co do ilości paliwa w zbiornikach paliwa. Nie posiadał również wiedzy n/t wymaganej minimalnej ilości paliwa, niezbędnej do zaplanowanego lotu trasowego. Uchwała 0005/2025

• 0012/2025 (PI, 27.03.2025 r., EPDE). Dotyczy: W trakcie wykonywania samodzielnego lotu po kręgu samolot Diamond DA20-A1 po przyziemieniu odbił się od płaszczyzny drogi startowej. Uczeń-pilot reagował poprzez “oddanie” drążka sterowego, co skutkowało wykonaniem przez samolot kilku “kangurów” oraz uderzeniem przednim kołem i śmigłem o płaszczyznę drogi startowej. Przyczyną zdarzenia lotniczego było nieprawidłowe rozłożenie uwagi ucznia-pilota podczas lądowania samolotu, co skutkowało oddaniem drążka po przyziemieniu i trzykrotnym odbiciem samolotu od pasa. A także nieprawidłowa technika poprawiania błędów przy lądowaniu. Uchwała 0012/2025

• 0065/2024 (PI, 06.08.2024 r., EPGI). Dotyczy: Zbliżenie dwóch samolotów holujących (PZL-101 Gawron / Airlony Skylane) podczas podejścia do lądowania (nad pasem startowym tuż przed lądowaniem) podczas Ogólnopolskich Zawodów Szybowcowych. Jeden z samolotów miał urwaną/odciętą przez śmigło końcówkę liny (około 2m), a drugi uszkodzony fragment klapy prawego skrzydła i wyciek paliwa na prawym skrzydle. Obydwa samoloty wylądowały bezpiecznie na lotnisku. Po weryfikacji sytuacji starty zostały wstrzymane. Do zdarzenia doprowadziło kilka czynników:
1) Ograniczona świadomość sytuacyjna obu pilotów holujących, wynikająca ze wzmożonego ruchu statków powietrznych w strefie kręgu nadlotniskowego.
2) Niewystarczający sposób obserwacji przestrzeni przez pilotów podczas podejścia do lądowania, co doprowadziło do braku kontaktu wzrokowego między nimi, czego skutkiem był brak przewidywania swoich wzajemnych pozycji na podejściu;
3) Lądowanie w tym samym czasie kilku samolotów, przy niezachowaniu właściwej separacji na podejściu do lądowania;
4) Koncentracja pilota samolotu Skyline na kolejnym samolocie podchodzącym do lądowania w tym samym czasie, z długiej prostej;
5) Nadmierna ilość komunikatów korespondencji radiowej, emitowanych w tym samym czasie i wynikający z tego chaos komunikacyjny – piloci mogli nie słyszeć wszystkich komunikatów;
6) Niedostateczna ocena sytuacji ruchowej ze strony kierującego lotami.
Uchwała 0065/2024

• 0073/2023 (PI, 14.09.2023 r., strefa TRA4F). Dotyczy: Naruszenie przestrzeni powietrznej przez śmigłowiec EC-135/P3. Przyczyną zdarzenia był: brak informacji od FIS do ASM (zarządzającego strefą) o przelocie śmigłowca LPR „Ratownik 7” w locie HEMS przez aktywną strefę TRA4F; brak wymiany informacji pomiędzy informatorem FIS a asystentem FIS, czy uzgodnił przelot śmigłowca przez strefę TRA4F; brak pokrycia radarowego w tym rejonie na wysokości przelotu śmigłowca. Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu zdarzenia było obciążenie pracą informatora i asystenta w trakcie zdarzenia (określono jako średnie do dużego). Czynnikiem wpływającym niekorzystnie na świadomość sytuacyjną, percepcję informatora i asystenta była duża liczba aktywnych stref. Uchwała 0073/2023

• 0077/2024 (PI, 02.08.2024 r., EPNT). Dotyczy: Załoga samolotu Cessna 152 (uczeń-pilot i instruktor) po zajęciu pasa startowego i zgody kierującego lotami rozpoczęła start. W tym czasie pilot samolotu PAC-750XL bez zgody kierującego lotami zajął północną stronę pasa na kierunku odwrotnym i dalej kołował. Samoloty (startujący i kołujący) minęły się na pasie w odległości około 30 m. Do zdarzenia doprowadziło kilka czynników: funkcjonowanie na lotnisku EPNT tylko jednej TWY do RWY 30 co powoduje, że statki powietrzne zmuszone są kołować do startu po drodze startowej; wkołowanie samolotu na drogę startową bez uprzedniego nawiązania łączności z KL, który nie przewidział, że na czas startu innego statku powietrznego kołujący nie opuści RWY; praktykowanie startów z szerokiego na 80 m RWY, gdy jego skrajem przemieszcza się inny statek powietrzny; niewłaściwa ocena zagrożenia kolizją, w przypadku utraty kierunku przez
startujący statek powietrzny. Uchwała 0077/2024

• 0079/2024 (PI, 24.08.2024 r., EPGL). Dotyczy: Uczeń-pilot wykonywał trzeci samodzielny lot. Podejście do lądowania zakończone brakiem wytrzymania i dużą prędkością, co skutkowało odbiciem od ziemi i kangurem. Szybowiec SZD-9 bis 1E „Bocian” uległ znacznym uszkodzeniom. Przyczyny zdarzenia i czynniki sprzyjające: nieprawidłowa budowa kręgu, polegająca na wykonaniu trzeciego zakrętu zbyt blisko lotniska; brak korekty położenia i wysokości w locie po kręgu, po trzecim zakręcie; niereagowanie na polecenia instruktora wydawane przez radio; podejście do lądowania na znacznie zwiększonej prędkości, jako skutek nurkowania na podejściu; nieprawidłowa technika lądowania, polegająca na przyziemieniu szybowca bez pełnego wyrównania; nieumiejętne poprawianie „kangura”, skutkujące doprowadzeniem do przeciągnięcia i przepadnięcia szybowca (twardego lądowania); rozciągnięte w czasie szkolenie ucznia, z dłuższymi przerwami w lotach. Uchwała 0079/2024

• 0106/2024 (I, 28.09.2024 r., ACC sector T). Dotyczy: Naruszenie minimów separacji samolotów Airbus A321 i Boeing 737-800. Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było wydanie przez kontrolera sektora EC kolizyjnego zezwolenia na zniżanie dla SP2. Do zdarzenia mógł przyczynić się fakt omyłkowej zmiany personelu na stanowisku pracy kontrolerów. Uchwała 0106/2024

• 0420/2022 (I, 01.02.2022 r., EPKT). Dotyczy: W dniu 1 lutego 2022 r. przewoźnik realizował rozkładowy rejs na trasie EDDK-EPKT. W trakcie dolotu do lotniska docelowego załoga kokpitowa zapoznała się z komunikatem ATIS, który opisywał stan operacyjny lotniska i warunki meteorologiczne. Obowiązujący komunikat z godziny 22:16 UTC informował, że podejście realizowano według systemu ILS do pasa startowego 27 (RWY). Nawierzchnia drogi startowej była mokra w 100%, z zalegającą warstwą śniegu o grubości 2 mm. Drogi kołowania (TWY) również były w 100% pokryte mokrym śniegiem. Wiatr z kierunku 220 wiał z prędkością 15 węzłów (kt). Widzialność w rejonie punktu przyziemienia wynosiła 2800 metrów. Pogoda charakteryzowała się intensywnymi opadami śniegu z zamgleniem. Warstwa chmur zaczynała się od pułapu 400 stóp (ft) jako zachmurzenie umiarkowane (BKN), a następnie przechodziła w pełne zachmurzenie (OVC) na wysokości 500 stóp. W odległości około 30 m przed końcem RWY27 i przy GS 23 kt ponownie aktywował się system RAAS. Kapitan zauważył brak reakcji statku powietrznego B737-800 na podjętą akcję hamowania, zwiększył nacisk na pedały i ponownie użył odwracaczy ciągu silników. Pomimo podjętego działania, statek powietrzny przekroczył światła końcowe drogi startowej z prędkością kołowania GS 11,5 kt, wpadł w poślizg i skręcił w lewo o około 45 stopni od linii środkowej RWY27. Po zatrzymaniu się, koła podwozia głównego pozostały na twardej nawierzchni (asfaltowej) a koła podwozia przedniego znajdowały się na nawierzchni miękkiej (trawiastej) w odległości około 5 m od krawędzi RWY27. Przyczyna zdarzenia: warunki operacyjne na ostatniej części RWY27 były gorsze niż przewidywała załoga. Brak proaktywnych działań i późne wykonanie zalecanych procedur doprowadziły do sytuacji, w której załoga nie była w stanie rozpoznać na czas potencjalnego zagrożenia i podjąć działań naprawczych. Uchwała 0420/2022

• 3124/2022 (W, 18.06.2022 r., Brzeska Wola). Dotyczy: Utrata mocy silnika w samolocie Cessna 150 po osiągnięciu wysokości ok. 800÷1000 ft nad terenem. Awaryjne lądowanie na leśnej polanie. Przyczyny i czynniki sprzyjające zdarzeniu: spadek mocy silnika po starcie oraz jego nierównomierna praca, co uniemożliwiało kontynuowanie lotu; prawdopodobne zanieczyszczenie paliwa samolotu wodą, pomimo pozytywnego wyniku dwóch prób silnika. Uchwała 3124/2024

• 5166/2019 (I, 12.11.2019 r., EPKK). Dotyczy: Po starcie samolotu B737-8AS załoga stwierdziła brak możliwości schowania podwozia informując o tym ATC, które skierowało samolot do strefy oczekiwania. Załoga wykonała procedurę „GEAR DISAGREE” i po jej zakończeniu podjęła decyzję o przerwaniu lotu i lądowaniu na lotnisku startu, które odbyło się bez następstw. Prawdopodobną przyczyną zdarzenia było wadliwe działanie podzespołu „Landing gear lever module and manual extension system access door switch”. Uchwała 5166/2019

Publikowane materiały pochodzą ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych (link)