Blog Mikołaja Doskocza: Usuwanie niezgodności (NCR) w lotnictwie – Analiza, Ocena ryzyka, Program naprawczy

W poprzednim artykule opisałem czym jest niezgodność (NCR) dla organizacji lotniczej (LINK) W tym wpisie chciałem przybliżyć zasady usuwania niezgodności. Możecie zapytać – po co? Przecież jeżeli coś w mojej organizacji jest niezgodne z przepisami, to naprawiam to i działam dalej.

Gdyby rządziła nami czysta logika to faktycznie tak by było. Niestety lotnictwo ma być bezpieczne a doskonale wszyscy wiemy, że nic tak nie zapewnia bezpieczeństwa jak papiery 😉Dlatego usuwanie NCR nie jest to tak proste jak mogłoby się wydawać. Niżej opisuję poszczególne kroki oraz zasadę ich dokumentacji.

Analiza przyczyn

Pierwszym krokiem, który musimy podjąć po stwierdzeniu niezgodności jest analiza przyczyn powstania NCR. Musimy wiedzieć co zawiodło i doprowadziło do braku zgodności naszej działalności z wymaganiami. Jeżeli mamy błąd w opisie procedur lub instrukcji to najprawdopodobniej będzie to błąd ludzki w trakcie pisania/administrowania dokumentu. Na przyszłość wystarczy pracować „z uwagą” i tyle.

Ale jeżeli mamy dobrze opisaną procedurę a mimo tego dochodzi do naruszeń, to problem może być głębszy. Za przykład weźmy przekraczanie masy startowej samolotu przy skokach – tu trzeba przeanalizować cały łańcuch załadunku, od sprzedaży biletów, przez manifest, sporządzanie list załadowczych, weryfikację rzeczywistej masy, wypełnienie arkusza M&B po zatwierdzenie przez PIC. Pląta nam się w tym wszystkim jeszcze poprawność działania systemu obliczeń M&B, poprawności danych wyjściowych itp. Jeżeli niezgodność dotyka więc masy, to cały proces musi być sprawdzony żeby znaleźć miejsce błędu. Jeżeli błąd jest jednorazowy i polega na pomyłce osoby odpowiedzialnej za wpisywanie wagi skoczka to ok – prawdopodobnie nie powtórzy się więcej. Ale jeżeli błąd jest w systemie to na 100% będzie się powielał.

Ocena ryzyka

Ocena ryzyka jest bardzo istotna, ponieważ daje nam informację, czy niezgodność jest czysto formalna i nie ma znaczenia dla bezpieczeństwa czy stwarza realne ryzyko, jak np. poważne błędy w obliczaniu paliwa na lot. Przy ocenie ryzyka korzystamy z dokumentów systemu zarządzania (SMM) i tabel dotkliwości i prawdopodobieństwa. Wynik oceny ryzyka odpowie też na pytanie jak szybko musimy działać żeby skasować NCR.

Program naprawczy

Wyposażeni w wiedzę co nam nie działa (analiza przyczyn) i potencjalne skutki (ocena ryzyka) musimy naprawić system czyli usunięć niezgodność. W lotnictwie przyjęło się, że proces usuwania musi być sformalizowany, więc sposób naprawy musi mieć postać udokumentowaną. Taką postacią jest program naprawczy, który z punktu widzenia EASA nie wymaga jakiejś bardzo rozbudowanej formy – AMC1 do ORO.GEN.150 wskazuje, że plan działań naprawczych musi określać przyczynę i sposób działań naprawczych. Oczywiście jak to zwykle bywa, nasz nadzór dołożył swoje w § 16 ust. 3 rozporządzenia Ministra Infrastruktury[1] i zgodnie z nim musimy w programie opisać:

1. przyczyny powstania niezgodności;
2. działania naprawcze;
3. osoby odpowiedzialne za realizację i sprawdzenie wykonania działań naprawczych;
4. terminy realizacji poszczególnych działań naprawczych;
5. sposób udokumentowania wykonania działania naprawczego;
6. sposób sprawdzenia skutecznego i trwałego usunięcia przyczyn powstania niezgodności;
7. zatwierdzenie programu naprawczego przez osobę do tego upoważnioną przez podmiot kontrolowany.

Bez tego, Prezes ULC nie zaakceptuje programu naprawczego. A lepiej nie kopać się z koniem, bo zgodnie z ARO.GEN.350(d)(3) rozporządzenia 965/2012 brak przedstawienia programu naprawczego możliwego do przyjęcia, skutkuje automatycznym podniesieniem poziomu niezgodności do 1. Jest to przepis dotyczący operacji lotniczych ale te same rozwiązania są przyjęte dla innych obszarów działalności lotniczej.

Z praktycznego punktu widzenia trzeba pamiętać o kilku elementach programu. Po pierwsze musimy opisać konkretne zadania. Następnie terminy ich realizacji i konkretnie przypisaną odpowiedzialność za zadania. Czyli kto, kiedy i co ma zrobić. Sam program naprawczy składamy do Prezesa ULC w takim terminie, żeby inspektorzy mieli czas na jego analizę a my na ewentualne poprawki. Nie czekajmy więc na ostatni tydzień przed upływem terminu na usunięcie niezgodności.

Raport z usunięcia niezgodności

Po wykonaniu zadań opisanych w programie naprawczym sporządzamy raport z usunięcia niezgodności. Jest to dokument, z którego wynika, że problem został rozwiązany zgodnie z przyjętymi założeniami. Wysyłamy go do Prezesa ULC, przed upływem terminu na usunięcie niezgodności. Jeżeli wykonaliśmy czynności z przyjętego programu naprawczego i poinformowaliśmy o tym nadzór, to mamy zamkniętego NCR.

Audyt sprawdzający

Po usunięciu niezgodności CMM przeprowadza audyt sprawdzający, koniecznie w terminie określonym w programie naprawczym (po terminie na usunięcie niezgodności). Ten audyt ma zweryfikować, czy nasze działania były odpowiednie i czy problem nie pojawia się dalej.

To wszystko nie jest skomplikowane ale warto pamiętać o opisanych elementach. Nie będzie wtedy ryzyka, że drobna niezgodność na skutek niedopatrzeń urośnie nam do poziomu 1 a w konsekwencji ograniczy działalność.

[1] Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 9 października 2020 r. w sprawie kontroli przestrzegania przepisów oraz decyzji z zakresu lotnictwa cywilnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 1843)

Mikołaj Doskocz, radca prawny prowadzący Kancelarię Prawa Lotniczego – LATAJ LEGALNIE. Specjalizuje się w prawie lotniczym i obsłudze przedsiębiorców lotniczych. Prowadzi blog o prawie lotniczym www.latajlegalnie.com