Blog Mikołaja Doskocza: Jak powinno działać Just Culture? Przykład z praktyki

W ostatnim czasie trafiła do mnie sprawa karna. Szkolenie lotnicze, pilot-uczeń wykonuje ćwiczenia z instruktorem, następnie mają wykonać lądowanie. Przed wykonaniem lądowania wystąpiło kilka czynników, które splotły się w nieprawidłowe wykonanie procedury lądowania, na skutek czego doszło do zdarzenia lotniczego (PKBWL sklasyfikowała to jako poważny incydent). Nic się nikomu nie stało ale sytuacja była dość poważna, bo samolot bardzo poważnie uszkodzony – szkoda na prawie 900.000,00 PLN.

Sprawa trafiła do prokuratura, który zdecydował się postawić mojemu klientowi (pilot-uczeń) zarzut nieumyślnego sprowadzenia bezpośredniego niebezpieczeństwa katastrofy w ruchu powietrznym. Zgodnie z art. 174 § 2 Kodeksu karnego jest to przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności do 3 lat. Natomiast trzeba pamiętać, że sąd w razie skazania ma możliwość nałożenia na skazanego obowiązku naprawienia szkody – a ta jak pisałem była niemała. Wobec tych okoliczności sprawa była poważna.

Argumenty na obronę

Przyznam, że nie przepadam za procesami karnymi (to nie wygląda jak w filmie i wcale nie jest ciekawe) ale uznałem, że jak tylko będę w stanie pomóc klientowi to zrobię to. Więc siadłem do analizy i przeglądania akt. I znalazłem to, czego szukałem – od razu po zdarzeniu załoga poinformowała kierownika bezpieczeństwa ośrodka szkolenia w ramach systemu zgłaszania zdarzeń. Było to coś, co otwierało drogę do zamknięcia postępowania i uspokojenia klienta, zostało tylko przekonać prokuratora do swoich racji.

Na marginesie – oczywiście, że mojego klienta można było jeszcze łatwiej uwolnić od zarzutu wskazując, że w locie szkolnym dual to instruktor jest dowódcą statku powietrznego a w konsekwencji to on ponosi odpowiedzialność. Wskazałem to prokuratorowi ale skoncentrowałem się na wyłączeniu karalności w ogóle, wobec pilota-ucznia oraz instruktora. Nie znam co prawda instruktora, nie był moim klientem ale jakoś nie mieści się w moim podejściu do życia zrzucanie winy na kogokolwiek, kiedy można sprawę załatwić inaczej – oczywiście korzystnie dla klienta. Dlatego głównym argumentem obrony był ten brak karalności.

Dlaczego warto zgłaszać zdarzenia?

Już pisałem, że w aktach postępowania znalazłem wzmiankę, że załoga poinformowała kierownika bezpieczeństwa ATO o zdarzeniu. Ta informacja była właśnie zgłoszeniem zdarzenia w ramach obowiązującego systemu SMS. A skoro mieliśmy zgłoszenie, to wchodzi nam do stosowania art. 212a Prawa lotniczego, który wyłącza karalność przestępstw nieumyślnych (wymienionych w tym przepisie) jeżeli zostały one zgłoszone w trybie systemu zgłoszeń przed tym, jak dowiedziały się o nich organy ścigania. Wyłączenie karalności oznacza to, że zgodnie z art. 17 § 1 pkt. 4 Kodeksu postępowania karnego postępowanie się kończy (umorzeniem).

Prokurator nie miał świadomości istnienia tego przepisu i trzeba było trochę argumentów oraz wykładni przepisów krajowych i europejskich (m.in. rozporządzenie UE nr 376/2014). Na szczęście prokurator w tej sprawie mimo wcześniejszego twardego założenia, że będzie wnosił akt oskarżenia, był otwarty na argumenty i rozmowę. Otwarty na tyle, że umorzył postępowanie właśnie z powodu wyłączenia karalności. W uzasadnieniu wyraźnie napisał, że czyn nie podlega karze zgodnie z art. 212a Prawa lotniczego.

Nieumyślność jako warunek konieczny

Zgłaszanie zdarzeń nie jest lekiem na całe zło i wszystkie błędy oraz naruszenia!!! Nie będziecie podlegać karze tylko wtedy, kiedy Wasze naruszenie jest nieumyślne. Nie możecie liczyć na pobłażliwość jeżeli umyślnie naruszacie przepisy, np. świadomie lecicie bez uprawnień, wozicie ludzi za pieniądze bez certyfikatu czy robicie kosiaki nad domem dziewczyny/chłopaka, żeby się popisać. Tu już nie ma taryfy ulgowej. Ale tam, gdzie jest nieumyślność (czyli dopuszczamy się naruszenia ale jest to efekt naszego nieświadomego błędu a nie celowego działania) – Just Culture powinno działać. W mojej sprawie kwestia nieumyślności była bardzo prosta bo sam zarzut obejmował nieumyślne popełnienie przestępstwa. W ogóle tu prokurator zachował się lepiej niż część lotniczych organizacji, które jak wiemy czasem mają problem ze stosowaniem Just Culture…

Co to jest Just Culture i skąd się wzięła?

Pojęcie „Just Culture” wywodzi się z lat 90., gdy organizacje lotnicze zaczęły dostrzegać, że pociąganie do odpowiedzialności pracowników za każdą pomyłkę może prowadzić do sytuacji, w której ludzie nie będą zgłaszać problemów. Nikt nie lubi być kozłem ofiarnym, prawda? Jeśli piloci, kontrolerzy ruchu lotniczego, czy mechanicy będą bali się konsekwencji, zaczną ukrywać błędy – a to prosta droga do katastrofy. Dlatego zamiast karania, zaczęto wdrażać systemy, które skupiają się na zrozumieniu przyczyn błędów.

Wyobraź sobie sytuację: pilot zauważa, że podczas lądowania coś poszło nie tak. Może to był błąd procedury, może urządzenie zawiodło, a może to on sam popełnił błąd. W „twardej” kulturze, w której każdy błąd kończy się dyscyplinarką, pilot prawdopodobnie nie zgłosi tej sytuacji. W Just Culture natomiast pilot wie, że zgłoszenie będzie dokładnie przeanalizowane, a on nie zostanie automatycznie ukarany. Dzięki temu system lotniczy ma szansę wyciągnąć wnioski i wdrożyć zmiany, które zapobiegną podobnym sytuacjom w przyszłości.

Kluczem do sukcesu Just Culture jest zaufanie. Pracownicy muszą czuć, że organizacja ich wspiera, a nie szuka winnych. Oczywiście, to nie oznacza, że każdy błąd zostanie „zamieciony pod dywan”. Ważne jest, aby rozróżniać pomyłki wynikające z nieumyślnego działania (np. stresu czy zmęczenia) od celowego łamania procedur.

W Europie temat Just Culture zyskał dużą uwagę po wdrożeniu Rozporządzenia (UE) nr 376/2014 w sprawie zgłaszania zdarzeń w lotnictwie cywilnym. Regulacje te mają na celu ochronę osób zgłaszających incydenty, ale jednocześnie nie oznaczają immunitetu dla każdego. Jeśli ktoś świadomie naruszy zasady bezpieczeństwa, to Just Culture nie ochroni go przed odpowiedzialnością. Chodzi o to, aby stworzyć atmosferę, w której zgłaszanie jest normą, a nie czymś ryzykownym.

Korzyści dla bezpieczeństwa i prawa

Just Culture nie tylko poprawia bezpieczeństwo, ale również zyskuje uznanie wśród specjalistów zajmujących się regulacjami w lotnictwie. Transparentność procesów i unikanie zbędnego karania prowadzą do zwiększenia liczby zgłaszanych incydentów. To sprawia, że statystyki są bardziej wiarygodne, a systemy zarządzania ryzykiem efektywniejsze.

Dla prawnika lotniczego Just Culture to także fascynujące zagadnienie. Z jednej strony mamy do czynienia z zasadą, że błędy są ludzkie i że systemy powinny je uwzględniać. Z drugiej, prawo nie może ignorować sytuacji, w których dochodzi do świadomych naruszeń. Balansowanie na tej linii to wyzwanie, które wymaga dogłębnej znajomości nie tylko przepisów, ale także specyfiki pracy w lotnictwie.

Podsumowanie

Just Culture w lotnictwie to coś więcej niż tylko filozofia pracy – to fundament bezpieczeństwa opartego na zaufaniu i współpracy. To również doskonały przykład na to, jak prawo i kultura organizacyjna mogą iść ramię w ramię, zapewniając zarówno ochronę ludziom, jak i sprawiedliwość w przypadku poważnych uchybień. Dla nas wszystkich, którzy podróżujemy samolotami, Just Culture oznacza jedno – bezpieczniejsze niebo.

A w mojej konkretnej sprawie została satysfakcja, że udało się wyciągnąć klienta z poważnych zarzutów 😉

Mikołaj Doskocz, radca prawny prowadzący Kancelarię Prawa Lotniczego – LATAJ LEGALNIE. Specjalizuje się w prawie lotniczym i obsłudze przedsiębiorców lotniczych. Prowadzi blog o prawie lotniczym www.latajlegalnie.com