Zgoda na start z zajętej drogi startowej EPWA - raport PKBWL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z poważnego incydentu  z udziałem samolotu BAE SYSTEMS AVRO RJ-100 o znakach rozpoznawczych: OODWG oraz samolotu Boeing 757-200 o znakach rozpoznawczych reg.: DALED, do którego doszło 17 grudnia 2014 r. na lotnisku im. F. Chopina w Warszawie (EPWA). W wyniku zdarzenia żaden z samolotów nie został uszkodony, a pasażerowie nie odnieśli obrażeń.

W raporcie 2209/14 czytamy:

„W dniu 17 grudnia 2014 roku o godzinie 5.42 doszło do naruszenia bezpieczeństwa drogi startowej (RWY) „Runway Incursion” (RI) i przerwania startu na lotnisku EPWA. W zdarzeniu wzięły udział dwa samoloty: odlatujący z lotniska EPWA rejs BEL60W (znak wywoławczy - Bilajn60W) oraz rejs BCS6296, który wylądował na lotnisku EPWA. Załoga BEL60W otrzymała zezwolenie na zajęcie RWY29, a w tym samym momencie załoga BCS6296 otrzymała zezwolenie na kołowanie przez RWY 29 i następnie po drodze kołowania (TWY) A do płyty „CARGO”. W chwili, gdy wydano zezwolenie na start dla załogi Bilajn60W , samolot BCS6296 rozpoczął przecinanie RWY29 (STOPBAR był wyłączony). Przerwano start Bilajn60W, który po wykonaniu nawrotu (backtrack) wystartował ponownie."

Historia Lotu

Incydent dotyczył dwóch statków powietrznych: BEL60W, który startował z RWY29 i BCS6296, który wylądował na RWY33 i kołował na płytę postojową „CARGO”.

O godzinie .05:40:57 – załoga BEL60W otrzymała od kontrolera organu kontroli lotniska (krl TWR) zgodę na zajęcie RWY29.

Krl TWR: " Bilajn60W, hello, line up RWY29 and wait". Załoga samolotu prawidłowo potwierdziła otrzymane zezwolenie.

Załoga BCS6296, po lądowaniu na RWY33 kołowała docelowo na płytę postojową "CARGO" i wykonywała zakręt z TWY "OSCAR" w TWY "ALPHA". (Rys. 1).

Rys. 1. Zrzut ekranu z godz. 05:40:57

O godzinie 05:41:07 – załoga BCS6296, otrzymała od krl TWR zgodę na kołowanie TWY A do płyty „CARGO” z przekołowaniem przez aktywny RWY29.  Jednocześnie wyłączony został STOPBAR na TWY A przed RWY29 (Rys. 2).

Rys. 2. Zrzut ekranu z godz. 05:41:07

O godzinie .05:41:47 – załoga BEL60W otrzymała zgodę na start z RWY29.

Krl TWR: "Bilajn 60W, wind 2-7-0 deegres, 1-0 knots, RWY29, clear to take-off, airborne contact Approach" (Rys. 3), które załoga potwierdziła prawidłowo.

Rys. 3. Zrzut ekranu z godz. 05:41:47

Godz.05:42:13 – krl TWR do BEL60W: "Bilajn60W, egh, hold position, I say again hold position...". Nastąpiła nerwowa, niezrozumiała odpowiedź (Rys. 4).

Rys. 4. Zrzut ekranu z godz. 05:42:13

Akcja przerwania startu przez krl TWR poprzedzona była sygnałem od kontrolera ruchu naziemnego (krl GND), że BCS6296, kołuje przez RWY29.

Godz.05:42:18 - Załoga BEL60W rozpoczęła hamowanie rozpędzonego do prędkości 80 węzłów samolotu, podczas gdy ok. 250 metrów przed nim samolot BCS6296, przekołowywał przez RWY29 (Rys. 5).

Rys. 5. Zrzut ekranu z godz. 05:42:18

Godz.05:42:28 - BEL60W prawie całkowicie wyhamował, gdy samolot BCS6296 akurat kończył przecinanie RWY29. Zagrożenie kolizją minęło (Rys. 6).

Rys. 6. Zrzut ekranu z godz. 05:42:28

Krl TWR zapytał załogę BEL60W: "Bilajn60W, are you able to make backtrack now?".

Załoga BEL60W odpowiedziała: "We are able to backtrack, 60W".

O godzinie.05:42:39 – krl TWR przyznał się do błędu: „Bilajn60W, my mistake, make 180 backtrack RWY29". Załoga BEL60W odpowiedziała: "1-80 back runway 2-9, 60W".

Rys. 7. Zrzut ekranu z godz. 05:42:39

Po chwili krl TWR poinformował o "swoim błędzie" przekazał również załogę BCS6296. Załoga BEL60W po powrocie do pozycji startowej z RWY29 poprosiła o dodatkowy czas oczekiwania na pasie w celu schłodzenia hamulców (Rys. 7).

Ustalenia Komisji:

1. Członkowie załóg samolotów w dniu zdarzenia posiadali aktualne uprawnienia oraz ważne badania lotniczo-lekarskie.
2. Kontroler TWR w dniu zdarzenia posiadał aktualne uprawnienia oraz ważne badania lotniczo-lekarskie.
3. W trakcie zdarzenia była utrzymywana ciągła łączność radiowa z załogami samolotów.
4. STOPBAR na TWY A4 przed RWY29 były wygaszone w czasie od godziny 05:41:06 UTC do 05:42:20 UTC. W tym czasie krl TWR, co najmniej dwukrotnie wyłączył ww. STOPBAR. Po raz pierwszy przed godziną 05:41:06 UTC, a następnie co najmniej raz podtrzymał wyłączenie.

Przyczyna poważnego incydentu:
Błędy w pracy ATM.

Działania profilaktyczne podjęte przez PAŻP:

1. Przekazać raport końcowy oraz zebrane materiały multimedialne do Biura Służb Ruchu Lotniczego w celu podjęcia decyzji, czy działania zaangażowanego krl TWR, biorąc pod uwagę inne wcześniejsze przypadki, nie powodują wyłączeniu z tzw. „kultury sprawiedliwości - Just Culture" (Doc ICAO 9859, pkt 4.5.35 d) oraz pkt. 4.6.9).

2. W przypadku pozytywnej decyzji rozważenie podjęcia odpowiednich działań regulaminowych.

3. Przekazać raport końcowy oraz zebrane materiały multimedialne do Biura Służb Ruchu Lotniczego w celu rozważenia wprowadzenia do instrukcji operacyjnych INOP zapisu upoważniającego osobę nadzorującą pracę personelu ATM (SEN, SUP ATM) do podejmowania decyzji o czasowym/jednorazowym odsunięciu od pełnienia czynności lotniczych członka personelu ATM, który był uczestnikiem zdarzenia lotniczego, a skutki tego zdarzenia mogą wpływać na dalsze bezpieczne zapewnianie odpowiedniej służby.

4. Wystąpić do Biura Rozwoju i Wdrożeń - Pełnomocnika ds. Realizacji Projektów Unijnych o podjęcie zdecydowanych działań w sprawie przyspieszenia prac zespołu roboczego projektu „Przygotowanie, uruchomienie oraz wdrożenie do pracy systemu lotniskowego A-SMGCS" - Pr12.

5. Przekazać raport końcowy oraz zebrane materiały multimedialne do Zastępcy Dyrektora Biura Służb Ruchu Lotniczego ds. Kontroli Lotniska w celu przygotowania (np. przez LSM) oraz rozpowszechnienia wśród personelu organów kontroli lotniska materiału szkoleniowego ze zbadanego zdarzenia aby ograniczyć możliwość wystąpienia podobnego zdarzenia w przyszłości.

6. Przekazać raport końcowy do Kierownikowi Działu Kontroli Lotniska Warszawa w celu wykorzystania zawartych w nim informacji (bez dystrybucji samego raportu) do:
a) poinformowania uczestniczącego w zdarzeniu krl TWR o zakończeniu postępowania oraz zapoznania go z ustaleniami raportu, aby ograniczyć możliwość wystąpienia podobnego zdarzenia w przyszłości.
b) rozważenia podjęcia działań względem uczestniczącego w zdarzeniu krl TWR (dodatkowe szkolenie odświeżające, symulator, ocena pracy w ramach OTP).
c) przeanalizowania zdarzenia pod kątem ewentualnym zmian w INOP TWR EPWA (np. usankcjonowanie braku konieczności zmiany częstotliwości GND/TWR, ...) i ich wprowadzenie do instrukcji operacyjnej - po lądowaniu samolot BCS6296 powinien zostać przesłany na GND, ale ponieważ kołował TWY A na płytę „CARGO” przez aktywny RWY29 (zezwolenie przecięcie pasów w gestii krl TWR) to po lądowaniu pozostał na częstotliwości krl TWR.

7. Przekazać raport końcowy i zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego w celu:
a) przygotowania i wprowadzenia ćwiczeń symulatorowych ze zdarzeń „Runway Incursion", w których wymuszano by podjęcie działań przez kontrolerów łącznie z przerywaniem startu statków powietrznych.
b) włączenia ich do zasobu (bazy danych) materiałów ze zbadanych zdarzeń wykorzystywanych przez instruktorów OSL podczas szkoleń podstawowych oraz odświeżających dla kontrolerów ruchu lotniczego.

Zalecenie dotyczące bezpieczeństwa:
Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Raport końcowy 2209/14