Zdarzyło się dziś: "Całe ugrupowanie niespodziewanie wleciało w chmurę..."

14 października br., mija trzy lata od wypadku samolotu Zodiac CH 601 HD (znaki rejestracyjne SP-YOK), do którego doszło w miejscowości Bugaj k/Biecza pow. Gorlice. W wyniku tego zdarzenia, 2 osoby przebywające na pokładzie statku powietrznego poniosły śmierć na miejscu, a sama konstrukcja została całkowicie zniszczona.

Według PKBWL, do zdarzenia przyczyniło się m.in. zaplanowanie trasy „rajdu” niezgodne z zasadami wykonywania lotów VFR, niewłaściwe analizowanie pogody przed i w trakcie lotu, czynnik ambicjonalny uczestników lotu (chęć utrzymania się w formacji samolotów pomimo braku doświadczenia i pogarszających się warunków pogodowych), a także wprowadzenie formacji samolotów w chmury przez lidera zespołu.

W streszczeniu raportu PKBWL ze zdarzenia 1320/11 czytamy:

(…) "Start pierwszej grupy nastąpił o godz. 14:23. Jako pierwszy w grupie leciał samolot Cessna 152 SP-GND z organizatorem na prawym fotelu. Organizator przejął na siebie rolę lidera grupy, który odpowiadał za łączność całej grupy z AFIS i FIS oraz nawigację podczas przelotu. Tylko ten samolot miał włączony transponder ustawiony w MODE C. Z prawej strony w odległości około 150 m i odstępie około 100 m, leciał samolot Zodiac SP-YOK. Z lewej strony prowadzącego w odległości około 200 m leciał samolot Cessna 152 SP-NZC, natomiast z tyłu ugrupowania w odległości 300-500 m leciał samolot Tecnam P96 Golf SP-YAS.

Grupa w pierwszej fazie wykonywała lot z prędkością 85-90 kts na wysokości 2000 ft AMSL wg QNH z kursem 180° w kierunku punktu PODAN na granicy polsko-słowackiej. Dolna warstwa o zachmurzeniu 5/8 miała wysokość podstawy 2500 ft , grubość chmur około 1000 ft. Górna warstwa miała zachmurzenie 7/8 i podstawę 6000 ft. Po informacji od FIS Kraków, zmieniono kurs na 190° w celu ominięcia strefy R27 nad Magurskim Parkiem Narodowym. W okolicach Dębicy na komendę lidera grupa zaczęła nabierać wysokość do 3500 ft aby wykonywać lot pomiędzy dwiema warstwami zachmurzenia. Pokrycie dolnej warstwy chmur w tym rejonie było do 4/8. W trakcie wznoszenia na wysokości 2500 ft na około 10-15 sekund samoloty lecące w ugrupowaniu wleciały w chmurę. Po wyjściu z chmury okazało się, iż samolot Zodiac SP-YOK zmienił miejsce w grupie, przelatując z prawej na lewą stronę ugrupowania i zajmując pozycję pomiędzy samolotem Cessna 152 SP-NZC, a prowadzącym ugrupowanie Cessna 152 SP-GND.


                Samolot na lotnisku w Mielcu przed startem do ostatniego lotu [foto: EPML spotters]

Po zorientowaniu się w sytuacji pilot Zodiaca SP-YOK powrócił na swoje miejsce. Zdarzenie to zauważył pilot Cessny SP-GND, ale nie poinformował o tym lidera. Lider podjął decyzję o dalszym wznoszeniu formacji do wysokości 4000 ft. Podczas wznoszenia lider zadał przez radio pytanie uczestnikom lotu, czy decydują się na dalszy lot w tych warunkach. Wszyscy potwierdzili chęć kontynuowania lotu. Na trawersie miejscowości Jasło lider dostrzegł przed sobą rozległą silnie wybudowaną chmurę łączącą ze sobą warstwy chmur, uniemożliwiającą dalszy lot z tym kursem w warunkach VMC.

W celu ominięcia chmury samolot prowadzącego zmienił kurs w prawo o 30°. Podczas lotu wzdłuż chmury prowadzący, razem ze swoim pilotem, postanowili przejść obok tej wypiętrzonej chmury nad jej mniej wypiętrzonym fragmentem w celu sprawdzenie możliwości dalszego lotu w kierunku granicy.

Około godziny 14:45 będąc na wznoszeniu (100-200 ft/min) z kursem około 180-190° w rejonie miejscowości Biecz na wysokości około 4300 ft całe ugrupowanie niespodziewanie wleciało w chmurę. Doprowadziło to do utraty widzialności pomiędzy samolotami. Po 10-15 s lider wydał komendę „zawracamy na kurs 60 stopni” i określił kolejność wykonywania zakrętu. Jako pierwszy manewr w lewo miał wykonać samolot Tecnam P96, następnie Cessna, która leciała z lewej strony prowadzącego również w lewo oraz Zodiac zakrętem w prawo. Prowadzący ugrupowanie wykonał zakręt w prawo jako ostatni. Po wyjściu ugrupowania z chmur, lider nawiązał łączność z pilotami dwóch samolotów. Pilot samolotu Zodiac nie odpowiadał na kilka wezwań lidera. W związku z tym lider nakazał załogom dwóch samolotów powrót na lotnisko Mielec, a sam pozostał w rejonie utraty łączności z załogą samolotu Zodiac, następnie zgłosił FIS Kraków utratę łączności, zarazem prosząc o pomoc w poszukiwaniach. Po pewnym czasie lider zgłosił oficjalnie zaginięcie samolotu Zodiac i poprosił FIS Kraków o rozpoczęcie akcji poszukiwawczej. Prowadzący ugrupowanie, prowadził poszukiwania samolotu Zodiac przez około 40 minut.


Samolot SP-YOK wśród innych samolotów na lotnisku w Mielcu przed startem do ostatniego lotu [foto: EPML spotters]

W tym czasie również 4 samoloty z następnej grupy, które wystartowały z lotniska Mielec o godzinie 14:44 powróciły na lotnisko startu. W czasie akcji poszukiwawczej na ziemi odnaleziono rozbity i spalony samolot w rejonie miejscowości Bugaj k/Biecza pow. Gorlice. W odległości 200 m od wraku znaleziono zwłoki pilota i pasażerki samolotu Zodiac. Samolot uderzył w ziemię pod kątem około 30°, ulegając całkowitemu zniszczeniu, uderzenie wywołało pożar samolotu, który został prawie całkowicie spalony".

Stan pogody w czasie i miejscu zdarzenia:

Miejsce zdarzenia znalazło się niemal w środku trójkąta leżącego pomiędzy trzema stacjami meteorologicznymi:

• 12575 Tarnów, oddalony o około 38 km na NNW;
• 12670 Nowy Sącz, oddalony o około 36 km na SW;
• 12660 Krosno, oddalone o około 44 km na E.

Z tego powodu, dla określenia stanu pogody w miejscu i w czasie zdarzenia posłużono się wynikami obserwacji dokonanymi na tych stacjach meteorologicznych. 

W świetle zaprezentowanych danych, po wnikliwej analizie, można przyjąć, że po trasie przelotu występowało zachmurzenie porozrywane, natomiast w rejonie zdarzenia całkowite (8/8) przez chmury Cu i Sc na różnych poziomach, z wyraźnym zaznaczeniem, że na poziomie niższym występowały chmury Cu w ilości 6-7/8 o podstawach około 600 metrów, a nad nimi, na poziomie wyższym, chmury Sc.


                      Fragmenty obrazów radarowych godz. 12:50 UTC z dnia 14.10.2011r.

Dla określenia podstawy chmur Sc oraz pionowej ich rozciągłości, posłużono się wynikami sondowania atmosfery wykonanego o godz. 12.00 UTC w Legionowie, oddalonym od miejsca zdarzenia o około 290 km w kierunku północnym oraz w Popradzie położonym od miejsca zdarzenia o około 100 km w kierunku południowo zachodnim

W czystym, świeżym powietrzu widzialność była bardzo dobra, szacowana na 10 kilometrów lub większa. Nie występowały żadne zjawiska pogodowe podlegające obserwacjom meteorologicznym. Wiatr był słaby, 2-4 kt, północno zachodni.


Otoczenie miejsca wypadku na ortofotomapie. Zaznaczone elementy sytuacyjne. Kolorem żółtym zaznaczone pole rozrzutu szczątków, kolor niebieski oznacza pole szczątków plexi z osłony kabiny [geoportal]

Konkluzja : 

• W roku 2011 ciepła i letnia pogoda w Polsce trwała aż do 6 października, po czym dokonała się przebudowa pola barycznego i z północnego zachodu, a następnie z północy napływało chłodne i zimne powietrze pochodzące z wysokich szerokości geograficznych, które ogrzewając się od podłoża zyskiwało chwiejną równowagę termodynamiczną, w której występowały sprzyjające warunki do rozwoju konwekcji zarówno termicznej, jak i dynamicznej. Radykalnie zmieniły się warunki meteorologiczne na niekorzyść dla lotnictwa, zwłaszcza tego lekkiego, wrażliwego na silny wiatr, turbulencję, chmury o niskich podstawach oraz pojawiające się w nich oblodzenie już od poziomu izotermy 0º C.
• To w takich warunkach pogodowych zamierzano realizować wyprawę „Jesień w Karpatach” i rozpoczęto ją.
• Z definicji wynika, że chmura jest zbiorowiskiem produktów kondensacji pary wodnej, czyli kropelek wody lub kryształków lodu albo, i tak zdarza się najczęściej, z obu tych produktów jednocześnie, które są zawieszone w swobodnej atmosferze. Chmury nieustannie tworzą się i zanikają. Bezustannie zachodzą w nich procesy kondensacji i parowania. Jeżeli dominuje pierwszy z nich – chmury powstają i rozwijają się, jeżeli zaś parowanie jest silniejsze niż kondensacja – chmury zanikają, rozmywają się lub po prostu wyparowują.
• Napływ powietrza od północnej strony nad prostopadłe ułożone pasma coraz wyższych wzniesień, wyżyn, a następnie gór, wzmagał istniejący proces kondensacji, co powodowało, że chmury rozwijały się, a napotykając warstwę inwersji rozpływały się pod nią, tworząc gruby i rozległy płat rozciągający się od Wyżyny Krakowsko-Częstochowskiej i Wyżyny Śląskiej na zachodzie aż po Bieszczady na wschodzie, który można określić jako wał chmurowy, zwężający się w kierunku wschodnim. W tej strukturze zachmurzenia, miejscami dochodziło do wypiętrzeń i formowania się chmur TCU.
• Znaczna wodność tych chmur przyczynia się do dużej gęstości optycznej, stąd widzialność w chmurze Cu i TCU jest słaba i zła – często poniżej 10 metrów.
• Samoloty lecące w ugrupowaniu, niespodziewanie wleciały w taką chmurę, w której według LIDERA widzialność była ograniczona do 4 metrów.
• W obiegowej opinii przeważa pogląd, że lot w takich chmurach przypomina przemieszczanie się w gęstej mgle, która jest bardzo niebezpiecznym zjawiskiem dla komunikacji drogowej i lotniczej, często powoduje utratę orientacji w terenie i w przestrzeni. Prawdopodobnie załoga samolotu ZODIAC po wejściu w tę chmurę utraciła orientację przestrzenną, co w konsekwencji doprowadziło do wypadku. Ku takiej opinii skłania także duża zmiana miejsca w szyku podczas krótkotrwałego przelotu przez stosunkowo niewielką chmurę Cu na poziomie lotu około 2500 ft AMSL.
• Ocenia się, że na odcinku trasy od Jasła aż do Przełęczy Dukielskiej, leżącej na wysokości 500 metrów i dalej po stronie słowackiej, przebiegającej nad terenem górzystym, utrzymujące się zachmurzenie całkowite z przelotnymi opadami deszczu, nie dawało żadnej gwarancji na wykonanie przelotu grupowego w warunkach VMC.
• Zdarzenie to z powodzeniem można wykorzystywać w procesie szkolenia pilotów lekkich konstrukcji lotniczych.
  
  
  
  

                                      Dogaszanie wraku samolotu [foto: KP PSP Gorlice, Dariusz Surmacz]

Ustalenia komisji.

W trakcie badania wypadku lotniczego Komisja ustaliła następujące fakty:

1) Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były nieodpowiednie do wykonywanego lotu IFR w warunkach IMC.
2) Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji oraz ważne świadectwo medyczne uprawniające do wykonywania lotów w dzień VFR.
3) Pilot miał osłabiony wzrok (ograniczenia VDL ) oraz zakaz wykonywania skoków spadochronowych, co nie powinno mieć decydującego wpływu na zaistnienie zdarzenia, chociaż pośrednio mogło się do tego przyczynić.
4) Pilot posiadał kwalifikacje pilotażowe do przelotów nawigacyjnych VFR w dzień w warunkach atmosferycznych nie mniejszych niż podstawa chmur 500 m i widzialność 5 km.
5) Instrukcja Użytkowania w Locie (IUwL) znajdowała się na pokładzie samolotu.
6) Dokumentacja techniczna samolotu uległa spaleniu. Komisja nie była w stanie określić czy była ona prowadzona na bieżąco, bez odchyleń od obowiązujących zasad. 
7) Ze względu na niekomercyjny charakter użytkowania statku powietrznego tej kategorii nie jest wymagane prowadzenia zapisów Pokładowego Dziennika Technicznego, stąd brak śladów potwierdzających wykonanie przeglądu przedlotowego przez pilota przed jego ostatnim lotem oraz stanów napełnienia MPS.
8) Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności samolotu do lotu.
9) Nie stwierdzono wystąpienia niesprawności samolotu w czasie lotu.
10) W chwili wypadku zbiorniki samolotu zawierały około 60 litrów paliwa.
11) Nie została określona masa startowa i położenie środka ciężkości samolotu i nie mogło być stwierdzone, czy mieściły się one w granicach ustalonych w jego IUwL.
12) W chwili wypadku pilot nie był pod wpływem działania alkoholu i środków psychoaktywnych.
13) Z analizą warunków pogodowych pilot został zapoznany przez organizatorów na odprawie przedlotowej.
14) Warunki meteorologiczne miały bezpośredni wpływ na zaistnienie i przebieg zdarzenia.
15) Pilot w locie zakończonym wypadkiem prowadził łączność z radiostacji zamontowanej na pokładzie statku powietrznego.
16) Czas wykonywanych czynności lotniczych pilota trwał od godzin rannych - pilot wykonał przelot z Warszawy do Mielca.
17) W ostatniej fazie lotu, po rozpięciu z nieznanego powodu pasów bezpieczeństwa przez siebie i pasażerkę, pilot po wejściu w chmurę utracił orientację przestrzenną, w wyniku czego samolot przeszedł do lotu odwróconego, co spowodowało spadnięcie pilota i pasażerki na oszklenie kabiny, przebicie oszklenia oraz wypadniecie z samolotu, który następnie wytraciwszy w niesterowanym locie odwróconym prędkość po przeciągnięciu wszedł w plecowy korkociąg.
18) Lot miał charakter prywatny na własną odpowiedzialność w podejmowaniu decyzji w zakresie bezpieczeństwa lotu pomimo, że w świetle przepisów lotniczych PL-6 (Dz. U. z 2004 roku nr 2609): w rozdziale 1 jest określona definicja lotu grupowego; odpowiedzialność za kierowanie użytkowaniem statku powietrznego (3.2.9); w lotach międzynarodowych odpowiedzialność za wykonywanie lotu ponosi-pilot, d-ca grupy (3.2.9.3); odpowiedzialność d-cy grupy st. pow. (4.3.3.2)…jest odpowiedzialny za bezp. i sprawny lot grupowy zgodnie z prawem i przepisami lotniczymi z uwzględnieniem meteo i możliwości najsłabszej załogi; d-ca st. pow. jest podporządkowany decyzjom d-cy grupy (4.3.3.3).
19) Na pokładzie samolotu, wyposażonego w podwójny układ sterowania znajdowała się osoba towarzysząca.
20) Prawy drążek sterowy był najprawdopodobniej zdemontowany.
21) Samolot do chwili wypadku był sprawny technicznie i miał ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu.
22) Żaden z członków zespołu samolotów nie posiadali, żadnego doświadczenia w lotach według przyrządów i trudnych warunkach atmosferycznych.
23) Nawigacyjne przygotowanie przez organizatorów trasy, przebiegającej poprzez strefę o ograniczonym ruchu lotniczym (strefa R27 – Magurski Park Narodowy) było nieprofesjonalne.
24) Niewłaściwy wybór trasy w stosunku do panujących warunków atmosferycznych przez organizatora.
25) Analiza warunków atmosferycznych przez organizatora przed wylotem i w trakcie kontynuacji lotu była niewłaściwa.
26) Wprowadzenie formacji samolotów w chmury przez lidera zespołu przy braku uprawnień i doświadczenia stworzyło potencjalne zagrożenie dla wszystkich załóg prowadzonego ugrupowania w postaci ich zderzenia, utraty przestrzennego położenia jak również stwarzało możliwość oblodzenia.


Spalony wrak samolotu, zbliżenie od tyłu i od strony lewego skrzydła [foto: PKBWL, Marek Misztal]

Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną wypadku było wykonywanie lotu w warunkach IMC bez posiadania odpowiednich umiejętności i uprawnień, co doprowadziło do utraty kontroli nad samolotem.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

• wybór pory roku na zorganizowanie tego typu imprezy;
• zaplanowanie trasy „rajdu” niezgodne z zasadami wykonywania lotów VFR;
• zbyt późne udostępnienie dokumentacji lotu uczestnikom „rajdu”;
• niewłaściwa analiza pogody przez organizatora przed i w trakcie lotu;
• czynnik ambicjonalny uczestników lotu, chęci utrzymania się w formacji samolotów, pomimo braku doświadczenia i pogarszających się warunków pogodowych;
• wprowadzenie formacji samolotów w chmury przez lidera zespołu.
  
  

Drążek sterowy i miejsce jego odnalezienia – strzałką wskazano widoczny w oddali wrak samolotu [foto: Policja]

ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie proponuje wprowadzenie zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

KOMENTARZ:

Komisja zwraca uwagę na fakt, że w celu zagwarantowania odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa uczestnikom tego typu rajdów należy szczególnie:

• Przeanalizować, czy tego typu imprezę należy organizować jesienią przy tak zmiennej pogodzie na tak długiej trasie.
• Przy organizacji tego typu imprez brać szczególnie pod uwagę doświadczenie uczestników.
• Przy organizacji tego typu imprez pełną dokumentację dotyczącą przelotu przekazywać co najmniej na dwa dni przed imprezą, tak aby piloci mieli możliwość wcześniejszego przygotowania się do lotu.
• Ze względu na to, iż w takich imprezach uczestniczą piloci turystyczni o różnym poziomie przygotowania i doświadczenia, w razie jakichkolwiek wątpliwości dotyczących bezpieczeństwa lotu, natychmiast przerwać imprezę lub przesunąć na termin zapasowy.

Pełny raport końcowy ze zdarzenia nr 1320/11 dostępny jest tutaj
Album zdjęć

Na portalu bezpieczeństwo.dlapilota.pl codziennie publikujemy zestawienie zdarzeń z danego dnia z lat ubiegłych. Publikacje w zamierzeniach mają służyć jako narzędzie szkoleniowe i mają pomóc pilotom unikać błędów popełnianych przez innych. Zapraszamy do lektury.