Utrata orientacji szczegółowej pilota C152 i przerwane podejście B738 w Modlinie - uchwała PKBWL

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała uchwałę dotyczącą zdarzenia 1941/13. 

W dniu 9 kwietnia 2014 roku, podczas posiedzenia Komisja rozpatrywała przedstawione przez organ zarządzania przestrzenią powietrzną badania zdarzenia lotniczego z udziałem samolotów: Boeing 737-800 (B738) Cessna 152 (C152), które wydarzyło się w dniu 19 grudnia 2013 r. w przestrzeni powietrznej CTR lotniska Warszawa – Modlin (EPMO). Działając w oparciu o art. 5 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. z 2010 r., Nr 295, poz. 35), Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych przyjęła ustalenia wyżej wymienionego podmiotu i podjęła decyzję o zakończeniu badania. 

Przebieg i okoliczności zdarzenia: 

Przerwanie podejścia do lądowania przez kontrolera organu kontroli lotniska (TWR EPMO) samolotu B738 wykonującego procedurę podejścia ILS na RWY 08 w EPMO. Po północnej stronie lotniska oczekiwał samolot C152 w locie VFR na łączności z TWR EPMO bez modu C transpondera. Podczas monitorowania podejścia B738 uwagę kontrolera organu zbliżania (KRL APP EPWA) zwrócił samolot C152, przemieszczającego się w kierunku południowym (w stronę centralnej podejścia ILS 08). Asystent KRL APP EPWA poinformował TWR EPMO, że C152 niebezpiecznie zbliża się do centralnej (ok. 1,2 NM na północ, 2 NM od progu pasa). Otrzymał informacje zwrotną, że C152 otrzymał instrukcje lotu w kierunku północnym. W tym czasie B738 rozpoczął już zniżanie po przejściu FAF. Po ok. 40 sek. asystent KRL APP EPWA przekazał TWR EPMO, że C152 wciąż zbliżał się do centralnej drogi startowej. Na pytanie TWR EPMO o wysokość (brak modu C) pilot C152 odpowiedział, że 1200 stóp AMSL. Ze względu, że B738 znajdował się wyżej niż C152, KRL APP EPWA zasugerował szybkie nakazanie przerwania podejścia oraz wznoszenia do 3000 stóp ze względu na brak separacji poziomej, a samoloty zbliżały się do siebie. KRL TWR EPMO wydał dla B738 instrukcje wznoszenia do 3000 stóp oraz przerwanie podejścia. 

USTALENIA 

1. C152 wykonywał lot VFR w CTR EPMO z zamiarem lądowania na EPMO. 

2. Pilot C152 nie wykonał polecenia KRL TWR EPMO, o czym kontroler nie wiedział, gdyż TWR EPMO nie ma podglądu radarowego. 

3. AS APP EPWA informuje KRL TWR EPMO, że C152 wykonuje lot na kursie zbieżnym z podchodzącym B738. 

4. Odesłanie B738 na częstotliwość APP. 

5. KRL TWR EPMO z powodu braku kontaktu wzrokowego (widzialność 5km i zmętnienie powietrza) nie był w stanie ocenić odległości samolotu C152 od lotniska i zareagować na błędną decyzję pilota. 

6. Pilot C152 w rozmowie telefonicznej przyznał, że zaistniała sytuacja była spowodowana nie poinformowaniem KRL TWR EPMO, iż utracił orientację szczegółową w terenie i nie wykonywał jego poleceń. 

Przyczyny incydentu lotniczego: 

Utrata przez pilota samolotu C152 orientacji szczegółowej w terenie i nie zastosowanie się do poleceń kontrolera TWR EPMO. 

Działania podjęte przez podmiot badający: 

Przeanalizować możliwość wyposażenia TWR EPMO we wskaźnik podglądu radarowego. 

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. 

Pełny tekst uchwały 1941/13 dostępny jest tutaj.