Raport Wstępny nr 562/09 PKBWL

Ukazał się Raport Wstępny nr 562/09 Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczący wypadku spadochronu Black Hawk 265, który zdarzył się w miejscowości Chrcynno k/Nasielska, 25 lipca 2009r. o godz. 14:22.

Według dotychczasowych ustaleń, uczeń-skoczek wykonywała swój 18 skok spadochronowy. Skok wykonywany był na zadanie AFF-8, czyli skok samodzielny. Uczeń skoczek prawidłowo oddzieliła się od samolotu na wysokości około 4000 m.

Na wysokości oszacowanej na 200 – 300 m AGL kilka osób przebywających na starcie spadochronowym zauważyło ucznia-skoczka, która spadała w pozycji płaskiej z zamkniętym spadochronem.

Dalszą obserwację spadającego ucznia-skoczka uniemożliwiły drzewa. Organizator skoków rozpoczął akcję poszukiwawczą. Ucznia-skoczka odnaleziono w odległości około 850 m od startu spadochronowego.

Stwierdzono zgon na miejscu zdarzenia. Przybyły na miejsce wypadku zespół badawczy PKBWL ustalił, że uczeń-skoczek trzymała w zaciśniętej dłoni pilocik czaszy głównej. Komora czaszy głównej była zamknięta przez prawidłowo włożoną zawleczkę. Końcówka tnąca automatu spadochronowego (AAD) była w pozycji zamkniętej.

Pętla zamykająca komorę czaszy zapasowej była rozdzielona. Komora czaszy zapasowej była otwarta. Czasza zapasowa znajdowała się poza komorą. Linki czaszy zapasowej były całkowicie wyplecione i naciągnięte. Czasza zapasowa częściowo znajdowała się poza osłoną („free-bag”).

Slajder znajdował się w maksymalnym górnym położeniu. Stan czaszy zapasowej nie wskazywał, aby czasza była chociaż częściowo napełniona w trakcie skoku. Oba uchwyty – wczepiania czaszy głównej i otwierania czaszy zapasowej były na miejscu.

W trakcie dotychczasowych badań ustalono ponadto, że:
– uczeń-skoczek wyciągnęła pilocik czaszy głównej z kieszonki, lecz nie wypuściła go;
– poza faktem, że uczeń trzymała w ręku pilocik, nic innego nie blokowało otwarcia komory czaszy głównej;
– uczeń-skoczek nie zainicjowała otwarcia czaszy zapasowej;
– uchwyt otwierania czasy zapasowej bez przeszkód można było wyciągnąć z kieszonki;
– linka otwierania czaszy zapasowej swobodnie przemieszczała się w wężu osłaniającym;
– w czasie skoku zakończonego wypadkiem automat (AAD) był włączony w trybie „Novice”;

W czasie skoku zakończonego wypadkiem, uczeń używała następującego zestawu spadochronowego:
– czasza główna: Black Hawk 265
– czasza zapasowa: Smart 250
– pokrowiec / uprząż: Quest DQ
– automat (AAD): Argus
Na obecnym etapie badania wypadku PKBWL nie może definitywnie stwierdzić jaka była przyczyna nieotwarcia spadochronu zapasowego. Poza szeregiem innych badan, Komisja prowadzi czynności mające na celu ustalenie, czy nieotwarcie spadochronu zapasowego ma zwiazek z:
– niewłaściwym działaniem pokrowca / uprzęży Quest DQ;
– niewłaściwym działaniem automatu Argus;
– niewłaściwym współdziałaniem pokrowca / uprzęży Quest DQ z automatem Argus, lub
– niewłaściwym współdziałaniem pokrowca / uprzęży Quest DQ i automatu Argus z czasza zapasowa
Smart 250.

WYDANE ZALECENIA PROFILAKTYCZNE
O bieżących ustaleniach Komisji dotyczących ewentualnych problemów technicznych mogących spowodować nieotwarcie spadochronu zapasowego poinformowano Urząd Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 5 sierpnia 2009 r. Prezes Urzędu w piśmie (l.dz. ULC–LTT-3/635-001/01/09) skierowanym do podmiotów prowadzących działalność techniczna w zakresie spadochronów osobowych, poinformował o ustaleniach Komisji oraz własnych działaniach dotyczących określenia skali niewłaściwego działania automatów spadochronowych w Polsce.

W piśmie tym, mechanikom spadochronowym i użytkownikom zalecono rozważenie ograniczenia użytkowania zestawów spadochronowych w konfiguracji takiej samej jak w wypadku nr ew. 562/09 oraz użytkownikom pokrowców/uprzęży Quest i automatów Argus używanych w innych zestawach podczas skoków, w których przepisy narzucają obowiązek zabezpieczania automatem spadochronu zapasowego, do czasu uzyskania wyników specjalistycznych badań końcówki tnącej automatu i pętli zamykającej pokrowca.

Pełna treść raportu na stronie PKBWL.